INSUFICIENCIA CARDIACA DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA 1

DEFINICION “Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso." E. Braunwald. INSUFICIENCIA CARDIACA 2

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ACTUALES I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda), III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca. Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology 3

INSUFICIENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGÍA DE LA IC Existen 4 factores esenciales que determinan el rendimiento del corazón, cualquier mecanismo que altere alguno de esos factores, alterará el rendimiento del corazón (=VM o gasto cardíaco) : 1.-PRECARGA:Efecto que produce sobre la pared miocárdica la sangre que llega al ventrículo en sístole (retorno venoso + contracción auricular) 2.-POSCARGA: o resistencia al flujo de salida (conjunto de fuerzas que se oponen a la expulsión de sangre por el corazón) 3.-CONTRACTILIDAD: o estado inotrópico, la fuerza de contracción del músculo cardíaco. 4.-FRECUENCIA CARDÍACA: el corazón es capaz de variar el nº de latidos/s, forma más rápida y usual de Ý VM 4

INSUFICIENCIA CARDIACA 5

Remodelación miocárdica INSUFICIENCIA CARDIACA 6

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Manifestaciones: 1) Centrales 2) Periféricas a)Anterógradas b) Retrógradas - pulmonares - sistémicas

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Mecanismos normales de adaptación a la disminución de la precarga

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: El aumento de la presión hidrostática venosa mejora el gasto pero al mismo tiempo genera EDEMAS

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Inmediato Retención de sodio/agua (SRAA)  volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA­ estrés parietal, congestión pulmonar ­Frecuencia cardiaca­ GC­ MVO 2 ­Contractilidad­ GC­ MVO 2 Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, INSUFICIENCIA CARDIACA 10

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN 11 MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica  generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2 a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, INSUFICIENCIA CARDIACA

MECANISMOS COMPENSADORES DE LA INSUFICIENCIA VENTRICUAL Se ponen en marcha para combatir el exceso de presión en la IC y mantener el volumen minuto.Son: 1.TAQUICARDIA Aumento de la actividad simpática como respuesta inmediata a la disminución del Volumen Minuto Importante recordar que existe un límite funcional para aumentos de la frecuencia cardiaca: frecuencias superiores a 130 lpm, producen un aumento del trabajo cardíaco y una dificultad para el llenado adecuado del ventrículo. 12

INSUFICIENCIA CARDIACA 2.-HIPERTROFIA Situaciones que aumenten la poscarga, para lo que el músculo aumenta su capacidad contráctil. Termina hipertrofiándose. 13

INSUFICIENCIA CARDIACA 3.DILATACIÓN Aumentos de precarga; el músculo se dilata para ser capaz de recibir mayor cantidad de sangre. A la larga, el músculo afina tanto su pared, y pierde capacidad inotrópica. 14

INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACION CLASIFICACION DIDACTICA: 1.-IC Derecha: presiones en la AD mayor a 6 mmHg 2.-IC Izquierda: presiones en AI mayor 12 mmHg 3.-IC global, mixta o congestiva: ambas características. 15

INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA Podríamos clasificarla atendiendo a distintos puntos de vista, nos centraremos en : 1.-Según forma de presentación Aguda Crónica 2.-Según etiología -Endocardio: miocardiopatía restrictiva. -Miocardio: Enfermedad coronaria Miocardiopatía hipertróf. o dilatada Miocarditis -Pericardio: derrame, pericarditis constrict. -Valvulopatías -Cortocircuitos -Funcionales: Arritmias -Extracardíacas: T.E.P, aneurismas, F A 16

17 CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada AgudaCrónica Alto gastoBajo gasto Congestiva DiastólicaSistólica

INSUFICIENCIA CARDIACA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION BASADO EN LA DISNEA Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo. 18

INSUFICIENCIA CARDIACA EPIDEMIOLOGÍA En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años. El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology 19

INSUFICIENCIA CARDIACA ESTUDIO FRAMINGHAMMORTALIDAD 62 % en hombres a los 5 años 42% en mujeres a los 5 años 75% después de 9 años del inicio clínico MUERTE SÚBITA 25% en hombres, 13% en mujeres 20

INSUFICIENCIA CARDIACA EPIDEMIOLOGIA.PANORAMA EN U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ /año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ /año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 21

INSUFICIENCIA CARDIACA FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA ENVEJECIMIENTO ENFERMEDAD CORONARIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS OBESIDAD CIGARRILLO. 22

INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGÍA Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado 23

INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGIA La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca. 24

INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA 1.-Primarias: al aumento de la presión en las aurículas En la A.I: un cuadro de estenosis Mitral. En la A.D: un cuadro de estenosis Tricuspídea. 25

INSUFICIENCIA CARDIACA ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA2.-Secundarias: al aumento de la presión en los ventrículosa) Fallo en Sístole: debidas a: Sobrecarga de Presión: estenosis aórtica, el musculo está sano pero hay un orificio que dificulta la salida de sangre. Sobrecarga de Ventrículo: insuficiencia aórtica, la Presión de salida es elevada pero la válvula permite reflujo de sangre y aumento del volumen ventricular. Fallo en el miocardio: musculo enfermo, por ej IAM, en la que la zona infartada se comporta como una membrana que no ejerce ninguna función contráctil. b) Fallo en diástole: el ventrículo no puede realizar una diástole completa, pericarditis constrictivas 26

EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática Disfunción VI asintomática ICC compensada ICC compensada ICC descompensada ICC descompensada No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada No síntomas ejercicio Fx VI alterada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento INSUFICIENCIA CARDIACA 27

INSUFICIENCIA CARDIACA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico. 28

Manifestaciones clínicas: 1.Signos y Síntomas Clínicos 2.Estudios Complementarios Diagnostico y Clasificación INSUFICIENCIA CARDIACA 29

Manifestaciones clínicas:1.Sintomas Disnea de esfuerzo ortopnea disnea paroxistica nocturna tos seca fatiga INSUFICIENCIA CARDIACA 30

Manifestaciones clínicas:1.SIGNOS GENERALES: Edemas Ingurgitacion yugular Hepatomegalia. Reflujo hepatoyugular Rales pulmonares Derrame pleural Ascitis Respiracion de cheynes-stokes Caquexia signos cardiacos: Cardiomegalia 3º ruido. Ritmo de galope Pulso alternante INSUFICIENCIA CARDIACA 31

Manifestaciones clínicas:1.FALLA RETROGRADA ( CONGESTION) Disnea Tos Rales Ingurgitacion yugular Hepatomegalia Reflujo hepato-yugular Derrame pleural Ascitis Edemas Disminucion de la velocidad circulatoria INSUFICIENCIA CARDIACA 32

Manifestaciones clínicas: 1.FALLA ANTEROGRADA ( BAJO GASTO) Fatiga Hipotension arterial Pulso alternante Taquicardia Oliguria Scheynes stokes Disminucion de la velocidad circulatoria. INSUFICIENCIA CARDIACA 33

INSUFICIENCIA CARDIACA 34

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Los síntomas clásicos son: Dolor en hipocondrio derecho y Disnea de grado III o IV. Al examen físico se observa: Ingurgitación yugular, Hepatomegalia, generalmente dolorosa, con o sin ictericia, Edema periférico Puede presentarse ascitis. INSUFICIENCIA CARDIACA 35

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA SINTOMAS ANTERÓGRADOS OLIGURIA LETARGIA CONFUSIÓN SINTOMAS RETROGRADOS HEPATOMEGALIA EDEMAS INGURG. YUGULAR INSUFICIENCIA CARDIACA 36

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Signos de aumento de la presión en el territorio de la cava inferior 1.-Hepatomegalia 2.-Esplenomegalia 3.-Edemas: Miembros inferiores (maleolares) Escrotos…. Ascitis. INSUFICIENCIA CARDIACA 37

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Signos de aumento de la presión en los territorios de la cava superior 1.-Reflujo hepatoyugular 2.-Derrame pleural 3.-Derrame pericárdico INSUFICIENCIA CARDIACA 38

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA Los síntomas más característicos son: Disnea paroxística nocturna, Ortopnea y Tos. Al examen físico: Taquicardia, R3 y/o R4, Pulso alternante, Estertores inspiratorios de predominio en las bases. Algunas veces se auscultan sibilancias. INSUFICIENCIA CARDIACA 39

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA SINTOMAS ANTERÓGRADOS OLIGURIA LETARGIA CONFUSIÓN SINTOMAS RETROGRADOS TOS DISNEA E.A.P INSUFICIENCIA CARDIACA 40

INSUFICIENCIA CARDIACA 41 Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVASÍNTOMAS Y SIGNOS Disnea (de reposo o esfuerzo) Disnea paroxística nocturna Malestar abdominal o epigástrico Ritmo de galope Náuseas o anorexia Edema podálico (en zonas declives) Trastornos del sueño (ansiedad) Ortopnea Crépitos pulmonares y sibilancias (asma cardiaca). Tos Ascitis Aumento de peso 42

SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. INSUFICIENCIA CARDIACA 43

INSUFICIENCIA CARDIACA DISNEA La definimos como una “sensación de dificultad respiratoria”. Los pacientes la describen como “falta de aire”, “ahogo”, “agitamiento”, “cansancio”, etc. Se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de los estímulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardíaca el factor más importante es el aumento del contenido de líquido intersticial pulmonar, debido a hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Además, en casos más avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del flujo sanguíneo muscular, lo que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa déficit de la saturación de oxígeno y sólo discretos grados de hiperventilación. 44

INSUFICIENCIA CARDIACA DISNEA El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardíaca, según la magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.) 45

INSUFICIENCIA CARDIACA DISNEA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION – Capacidad Funcional I = Existe patología cardíaca, pero los esfuerzos físicos sólo producen una disnea fisiológica. Sin limitación funcional. – Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaña de una limitación funcional leve/moderada. – Capacidad Funcional III = Aparece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitación funcional importante. – Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos mínimos. Limitación funcional máxima. 46

INSUFICIENCIA CARDIACA Ortopnea Es la aparición de disnea en decúbito dorsal, que lleva al paciente a sentarse en su cama. Se debe a que la hipertensión capilar pulmonar aumenta en la posición de decúbito, al aumentar el volumen sanguíneo pulmonar. También influye el hecho de que la mecánica ventilatoria es menos eficiente en esa posición. 47

INSUFICIENCIA CARDIACA Disnea Paroxística Nocturna Son crisis de disnea durante el sueño, que obligan al paciente a tomar la posición ortopnoica. Se explica por varios factores: disminución de la actividad del centro respiratorio durante el sueño, aumento del volumen sanguíneo y de la presión de capilar pulmonar en decúbito y que se acentúa por reabsorción de edemas durante la noche, mecánica respiratoria más pobre, disminución del tono simpático, etc. Puede presentarse como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de broncoespasmo (“asma cardíaca “) debido a edema bronquiolar. 48

INSUFICIENCIA CARDIACA Edema pulmonar agudo Es la expresión más grave de la hipertensión capilar pulmonar. Se acompaña de extravasación de sangre hacia los alvéolos y eventualmente hacia los bronquios, produciéndose hemoptisis. Habitualmente se asocia a un deterioro del intercambio gaseoso, con hipoxemia y gran aumento del trabajo respiratorio. Es una situación clínica que tiende a su agravación y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento respiratorio, en pocas horas. 49

Congestión Pulmonar INSUFICIENCIA CARDIACA 50

INSUFICIENCIA CARDIACA Edema periférico Normalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o desaparecer durante la noche. Se ubica en la zonas de decúbito: región pretibial en sujetos ambulatorios o región sacra en pacientes en cama. Su origen es multifactorial, siendo los más importantes los aumentos de la presión venosa, del Na+ total y de la volemia. Nicturia Es el aumento de la diuresis nocturna, que se explica por reabsorción de edemas. 51

Examen físico Edemas gravitarios Godet

INSUFICIENCIA CARDIACA Fatigabilidad Este síntoma es más inespecífico que la disnea. Se atribuye a disminución de la perfusión muscular y a la atrofia muscular por reposo, lo que determina fatiga muscular precoz. Palpitaciones Es la percepción del latido del corazón y se puede presentar en situaciones normales. El paciente con insuficiencia cardíaca suele relatar que junto con la disnea nota latidos cardíacos más rápidos. Anorexia y malestar epigástrico Suelen presentarse en los pacientes con congestión visceral por hipertensión venosa 53

INSUFICIENCIA CARDIACA Síncope Es la pérdida transitoria de conciencia asociada a hipotonía muscular que impide mantener el tono postural normal. Se produce como consecuencia de un flujo cerebral inadecuado, cuyo origen suele deberse a un descenso del volumen minuto, un descenso de las resistencias periféricas (fenómeno de robo), o una combinación de ambos. Las causas que lo pueden producir son muy numerosas, algunas de ellas banales y otras importantes, por lo que es necesario orientar correctamente el diagnóstico mediante una anamnesis adecuada. 54

BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS: 1)Manifestaciones centrales: taquicardia disminución de los ruidos cardíacos tercer ruido (galope)

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: 2)Manifestaciones sistémicas y pulmonares a) anterógradas (formas graves) por disminución del aporte de sangre a los tejidos: disfunciones orgánicas (encefálica, renal, otras) y disminución del pulso arterial. b) retrógradas por aumento de la presión hidrostática cavitaria: - a izquierda sobre el círculo pulmonar - a derecha sobre el círculo sistémico

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Manifestaciones anterógradas ( por disminución del aporte de sangre a los tejidos) disfunciones orgánicas: - encefálica: excitación, confusión, coma - renal: oliguria, retención de agua y sodio - otras: astenia, anorexia, adelgazamiento diaforesis palidez cutánea, livideces.

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Manifestaciones retrógradas sobre el pulmón (por aumento de hipertensión hidrostática venocapilar: ingurgitación venocapilar, edema instersticial y alveolar) Disnea: disnea de esfuerzo, disnea de decúbito disnea paroxística nocturna Tos: seca a predominio nocturno a veces expectoración “asalmonada” EAP Estertores pulmonares: húmedos s/t basales

Examen físico Insuficiencia cardíaca izquierda Insuficiencia cardiaca derecha

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN GENERAL1. ACTITUD O POSTURA: * Semisentado o sentado. * Ortopnea en casos de disnea intensa. * Signo del almohadón o de Blechmann: inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada. * Plegaria mahometana * Acuclillamiento: 60

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN GENERAL3. COLORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS: Palidez, cianosis, icteric Cianosis: Color azulado o púrpura de la piel y mucosas resultante de una excesiva cantidad de hemoglobina reducida en los vasos subya- centes, que puede deberse bien a una perfusión disminuida, ciano- sis periférica (en manos, mejillas, labios y orejas) o bien, a una dis- minución de la saturación de oxígeno, normalmente por debajo del por ciento en la sangre arterial, cianosis central (tronco), que a su vez suele deberse a patología pulmonar o a patología cardiaca con edema pulmonar 61

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN GENERAL4. PRESENCIA DE EDEMAS Localización Intensidad (godet) Consistencia. Elasticidad. Temperatura. Sensibilidad. 62

Examen físico Edemas gravitarios Godet

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN GENERAL5. Cabeza Signos específicos 6. Cuello Danza arterial Ingurgitacion yugular 64

VENAS DEL CUELLO Posibilidades: 1) Quieta 2) Pulsátil 3) Oscilante con la respiración 4) Reflujo hepatoyugular

66 Tercer grado: Segundo grado: Primer grado: J.INGURGITACIÓN YUGULAR:Primer grado: Ingurgitación de la vena que no llega a atravesar al esternocleidomastoideo. Segundo grado: Ingurgitación que sobrepasa el musculo estenocleidomastoideo. Tercer Grado. Ingurgitación se extiende hasta la base del maxilar inferior. EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

7. TORAX. LATIDO APEXIANO Y/O CHOQUE DE LA PUNTA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO: Sólo apreciable en pacientes con gran cardiomegalia y de tórax delgado. a) Situación y/o localización: Normal: 4 ó 5º espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular izquierda. b) Forma y extensión:c) Intensidad.d) Frecuencia cardiaca: Normal: 70 a 90 latidos. e) Ritmo. EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR 67

8. FOCOS DE AUSCULTACIÓN CARDIACA: Aórtica: 2° EICD sobre LPED Accesoria Ao: 3° EICI con LPEI Pulmonar: 2° EICI LPEI Mitral: 5° EICI sobre LMEI Tricuspídea: 5° EICI sobre LPEI EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR 68

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR 69

¿QUÉ EVALUAMOS EN LOS RUIDOS CARDIACOS? Frecuencia. Ritmo. Intensidad. Primer Ruido. Desdoblamiento del primer ruido Segundo Ruido. Desdoblamiento del segundo ruido Ruidos sobreagregados: Soplos, clics, chasquido y frote pericardico EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR 70

Focos de máxima auscultación e irradiación. Términos: Apex B.Esternal D e I c/espacio Inter-costal R. Subxifoidea Inflow/Outflow Otras áreas de auscultación 71

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Tercer ruido “R3” (ritmo de galope): 1) Ruido generado por la entrada brusca de sangre al ventrículo (izq o der) en diástole. 2)Epicentro: punta cardíaca. 3)Grave: se escucha mejor con poca presión de la membrana o con campana. 4)Se exagera con las maniobras que aumentan el gasto (ejercicio). 5)Se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo y en espiración.

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: El tercer ruido se puede palpar

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: El área de auscultación del Tercer ruido del ventrículo izquierdo del ventrículo derecho

Manifestaciones Clínicas Insuficiencia Cardiaca INSUFICIENCIA CARDIACA 75

INSUFICIENCIA CARDIACA SÍNTOMAS Y SIGNOSINSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO Fatiga fácil Náuseas o anorexia Pérdida de peso inexplicada Trastornos de la concentración o la memoria Alteraciones del sueño Desnutrición Tolerancia disminuida al ejercicio Pérdida de masa muscular o debilidad Oliguria durante el día con nicturia 76

INSUFICIENCIA CARDIACA SÍNTOMAS Y SIGNOSINSUFICIENCIA CARDIACA DE ALTO GASTO Circulación hipercinética: Pulso Saltón - Celer. Taquicardia. Manos Calientes. Venas antebrazo distendidas. 77

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICO Caquéctico → en IC crónca, por anorexia, citoquinas circulantes como el TNF (también llamado caquectina), malabsorción (por congestión del lecho mesentérico) y > requerimientos de los músculos respiratorios. – Cianosis → De tipo PERIFÉRICA GENERALIZADA. – Palidez. – Diaforesis. 78

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOINSPECCIÓN VENOSA Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O) Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio a nivel de las yugulares) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa) Reflujo pehatoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia 79

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOINSPECCIÓN ARTERIAL Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis) Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis) Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI 80

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Manifestaciones anterógradas Disminución de la amplitud del pulso arterial Decapitación de la presión arterial

Semiología de la Insuficiencia cardíaca Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos: Manifestaciones anterógradas Pulso alternante de la insuficiencia grave

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOINSPECCIONPERFUSIÓN PERIFÉRICA Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­) Edema: Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía Ascitis desproporcionada al edema en Miembros inferiores: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa 83

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOPALPACIÓN Y PERCUSIÓN DEL TÓRAX Latido apexiano: crecimiento cardiaco Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 84

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOAUSCULTACIÓN Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope 85

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICO Hemodinámica, pulsos, función de bomba (el exámen físico da muchos datos hemodinámicos). FC > 100. Pulso dicroto → el más frecuente → tiene dos ondas, una sistólica y otra diastólica. Pulso parvus → pequena amplitud. Pulso bisferens → disminuye durante la inspiración (en realidad, esto es normal, pero se considera bisferens cuando la disminución es muy acentuada). Pulso alterante → una onda fuerte y la siguiente débil. Parvus, dicroto y alternante expresan severidad. Latido hipoquinético del ápex. Desplazamiento de la punta. Palpación del ventrículo derecho (eventual). 86

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICO Congestión sistémica: De más precoz a más tardío: 1) Reflujo Hepato-Yugular → > presión auricular derecha al comprimir 1 min HD o región periumbilical → se ve ingurguitación yugular. 2) Ingurguitación yugular espontánea (en decúbito y a < de 30 grados). 3) Aumento del peso corporal (hasta 5 litros antes del edema manifiesto). 4) Edemas manifiestos → Avanzado → Edema Generalizado / Anarsarca. 87

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOCongestión sistémica: De más precoz a más tardío: – Hepatomegalia (blanda, dolorosa y, a veces, pulsátil) → Cuando avanza el proceso Ascitis y esplenomegalia (está última rara). La hepatomegalia, en ocasiones, aparece antes que el edema periférico. – Ictericia (tardía) –> Elevación de Bilirrubina Directa, Bilirrubina Indirecta, Transaminasas. La Necrosis centrolobulillar es el patrón anatomopatológico hepático característico. – Derrame pleural → no solo patrimonio de la ICI, debido a que las venas pleurales drenan tanto en la circulación pulmonar como en la sistémica (oséa que también se puede dar ante ICD aislada). 88

INSUFICIENCIA CARDIACA EXAMEN FÍSICOCongestión izquierda o pulmonar – Espiración prolongada / Sibilancias → por edema intersticial. – Edema alveolar y bronquial → Estertores que les corresponden / Bibasales. En muchos con IC crónica DESAPARECEN por gran aumento del drenaje linfático. – Ritmo de galope auricular (R3) → el más característico, porque me expresa la presión diastólica. – Ritmo de galope auricular (R4). – Galope de suma (R3, R4). 89

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDISNEA CON O SIN EDEMA Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboembólica Cor pulmonale Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metabólicas (acidosis) 90

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEDEMA CON O SIN DISNEA Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema 91

Exámenes complementarios ECG: frecuencia, arritmias, alteraciones orientadoras a la etiología de la enfermedad cardíaca Radiografía de tórax: cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural. Ecocardiografía: agrandamiento de cavidades, alteraciones de la motricidad parietal, alteraciones valvulares, líquido pericárdico.

RX DE TÓRAX – Tiene valor en la detección, a veces, de la etiología, pronóstico, y comparativo en la evolución del paciente (con RX anteriores). – Se realiza al inicio, anual en NYHA grado I y II y c/6 meses en más avanzados. – Índice Cardio-Torácico Cardiomegalia cuando es > a 0,5 93

RX DE TÓRAX a) Congestión pulmonar → Aspecto en ”asta de ciervo”, por redistribución de flujo a campos superiores / > diámetro de arterias pulmonares. b) Edema pulmonar intersticial → Líneas A, B y C de Kerley. c) Edema alveolar → Patrón algodonoso. Primero perihilear, luego en ambos campos pulmonares. Se lo denomina, clásicamente, patrón en ”Alas de mariposa” o de ”Murciélago” por la imágen que forman (ver diapositivas). 94

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DATOS DE GRAVEDAD de una IC – Disnea súbita. – Dolor torácico. – Pre-síncope, afección neurológica. – Mala perfusión cutánea. – Taquipnea / Estertores. – Taquicardia / Bradicardia severa – HTA severa / Hipotensión. – Clase funcional de la NYHA avanzada. – Etiología isquémica. Otras (no competen a la semiología) – Fracción de eyección <35%. – Bajo consumo O2 en Ergometría. – Taquicardia Ventricular no sostenida en Holter. 98

MUCHAS GRACIAS 99