DETECCION Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

 Hipertensión: complica 6 a 10% de los embarazos. Dentro de estas la PREECLAMPSIA es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. América latina y Caribe es la principal causa de muerte materna > 25%. En México es la principal causa de muerte materna 34%.

DEFINICION  ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: Bajo este nombre se agrupan una serie de enfermedades que tienen en común la existencia del signo de hipertensión durante el embarazo. DE ACUERDO AL ACOG SE CONSIDERAN 4 CATEGORIAS: 1.- hipertensión crónica 2.- hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada. 3.- preeclampsia. 4.- hipertensión gestacional.

MEDICION DE LA PA  Antes de la toma de TA la paciente reposo sentada 5 minutos  Decúbito dorsal y lateral izquierda aportan cifras menores a las reales.  Toma de la TA en ambos brazos.  Brazalete adecuado  La fase V ruidos Korotkoff es usado para la TA diastólica.  Los aparatos anaerobios calibrados cada 2 años

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL  La TA diastólica 90 mmhg o mas incrementa la morbilidad perinatal. Esta predice mejor los resultados adversos en el embarazo.  30 a 70% de las pacientes con elevación no severa de la TA en la consulta tienen una TA normal en mediciones subsecuentes en la misma consulta o en mediciones en el mismo día. Si persiste después de horas, días, semanas generalmente obedece a EHE.  La TA SISTOLICA fue excluida de la definición de hipertensión por 3 razones: 1.- esta mas sujeta a variaciones 2.- su incremento es paralelo a la diastólica 3.- si se utiliza condiciona a un sobre diagnostico. Una TA SISTOLICA elevada persistentemente es un marcador de riesgo para desarrollar hipertensión gestacional.

 La hipertensión arterial en el embarazo debe ser definida como una TA DIASTOLICA > 90 mmhg obtenida en dos mediciones con al menos 5 minutos de diferencia en el mismo brazo y en la misma consulta.  LA TA sistólica > 140 mmhg debe ser vigilada por el riesgo de desarrollar HIPERTENSION DIASTOLICA.  Hipertensión severa TA SISTOLICA >160 o DIASTOLICA > 110 mmhg. Se debe confirmar a los 15 minutos en el mismo brazo.

DIAGNOSTICO DE PROTEINURIA  LA DETRMINACION DE PROTEINURIA SE REALIZA COMO TAMIZ DE PRECLAMPSIA.  PUEDE EXISTIR PRECLAMPSIA SIN PROTEINURIA.  PUEDE EXISTIR ECLAMPSIA SIN PROTEINURIA 20%. MEDICION DE LA PROTEINURIA:  Tiras reactivas: utilidad incierta, puede ser utilizada como tamiz cuando la sospecha de preeclampsia es baja  Determinación de proteínas en orina de 24 hrs. Debe ser utilizada cuando la sospecha es mayor: normotensas con síntomas o signos de preeclampsia, hipertensas con incremento de la TA.  Los resultados de una o mas + con tira reactiva debe confirmarse con proteínas orina de 24 hrs.

PROTEINURIA Se considera proteinuria 0.3 grs o mas en orina de 24 hrs corresponde a + en tiras.  PACIENTES RIESGO BAJO SIN SIGNOS NI SINTOMAS Y TA NORMAL: NEGATIVA: continuar control prenatal de rutina TRAZAS O + repetir tira reactiva en 24 hrs POSITIVA ++ determinar proteínas en orina de 24 hrs o envió a segundo nivel POSITIVA +++ envió a segundo nivel.  RIESGO MODERADO Negativa vigilancia estrecha + determinar proteínas en orina 24 hrs ++ o mas envió a segundo nivel.

CLASIFICACION DE EHE.  1.- HIPERTENSION CRONICA  2.- HIPERTENSION CRONICA CON PREECLAMPSIA AGREGADA  3.- PREECLAMPSIA  4.- HIPERTENSION GESTACIONAL.

HIPERTENSION CRONICA Y PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA  Coexistencia de hipertensión antes de las 20 semanas o si tienen antecedentes de hipertensión preexistente antes del embarazo.  Tienen un riesgo de 10 a 20 % de preeclampsia.  Si existe enfermedad renal o DM el riesgo es mayor.  En ellas la preeclampsia se identifica como una hipertensión resistente, aparición o empeoramiento de la proteinuria.

HIPERTENSION GESTACIONAL  Presion arterial sistólica igual o > 140 o diastólica igual o > 90 En una paciente previamente normotensa después de las 20 semanas en dos tomas intervalo 4 a 6 hrs. Con ausencia de PROTEINURIA.  En el puerperio TA igual o mayor 140/90 sin PROTEINURIA.

PREECLAMPSIA LEVE  = O > 140/90 EN UNA PACIENTE PREVIAMENTE NORMOTENSA Dos tomas separadas 6 hrs.  PROTEINURIA > o igual 300 mg en orina de 24 hrs o + ( 30 mg/dl) en tira reactiva en dos muestras de orina separadas 6 hrs. Sin evidencia de IVU.  PREECLAMPSIA SEVERA:  TA igual o > 160/110 en 2 determinaciones separadas 6 hrs.  Proteinuria 5 grs o mas en orina de 24 hrs o +++ o mas en 2 muestras separadas 4 hrs.  Oliguria  Alteraciones visuales  Edema pulmonar

PREECLAMPSIA SEVERA  Cianosis  Dolor epigastrio  Dolor hipocondrio derecho  dhl > 600 o elevación al doble TGO TGP  Creatinina > 1.2  Trombocitopenia  Restricción del crecimiento intrauterino

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA  Gestación múltiple  Hipertensión preexistente o TA Diastólica igual o > 90.  Nefropatía o proteinuria  DM  Síndrome anticuerpos antifosfolipidos  Preeclampsia en embarazos previos  Lupus eritematoso sistémico  Mayor 40 años  IMC mayor 35.

OTROS FACTORES DE RIESGO.  Primer embarazo antes de los 20 años.  10 años o mas de intervalo intergenesico  Antecedentes de preeclampsia en madre o hermanas  TA diastólica al inicio embarazo 80 a 89 Estas pacientes deben llevar control estricto y con dos o mas de estos factores envió a segundo nivel.

FACTORES DE RIESGO FETO-PLACENTARIOS.  Embarazo múltiple  Hidrops fetalis no inmune  Enfermedad trofoblastica  Triploidias. Estas pacientes deben ser enviadas a segundo nivel

SINTOMAS Y SIGNOS DE PREECLAMPSIA  21% CON PREECLAMPSIA LEVE ASINTOMATICAS Y 6% SEVERA  CEFALEA  DOLOR EPIGASTRIO O HIPOCONDRIO DERECHO  NAUSEAS Y VOMITO  PERDIDA PARCIAL DE LA AGUDEZA VISUAL  FOSFENOS

PREECLAMPSIA ATIPICA  LA PREECLAMSIA Y AUN LA ECLAMPSIA PUEDEN SURGIR SIN LA EXISTENCIA DE LOS CRITERIOS TRADICIONALES. ( hipertensión y proteinuria).  SE CONSIDERA ATIPICA: HIPERTENSION GESTACIONAL MAS UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:  Síntomas de preeclampsia  Hemolisis  Trombocitopenia menor 100  Elevación de enzimas hepáticas.

 Proteinuria gestacional con ausencia de hipertensión y uno de los siguientes criterios:  Síntomas de preeclampsia  Hemolisis  Trombocitopenia menor 100  Elevación de enzimas hepáticas  Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en embarazos menores 20 semanas  Signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia en 48 hrs. posteriores al parto

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA  CALCIO mujeres con deficiente ingesta < 600 g/dia es recomendable suplementar 1 grs/dia.  Aspirina en mujeres de alto riesgo 75 mg x dia desde la semana 12  Multivitamínicos con folatos en pacientes IMC <25  Suspender habito tabáquico  Ejercicio de intensidad leve a moderada  Detección de BA, cistitis, pielonefritis incrementan el riesgo  Detección de enfermedad periodontal incrementa el riesgo

MEDICAMENTOS  AINES exacerban la hipertensión  Los medicamentos que se pueden utilizar en el puerperio sin afectar la lactancia: Nifedipino Labetalol Metildopa Captopril enalapril

CRITERIOS DE REFERENCIA  TODAS LAS PACIENTES CON DX DE HIPERTENSION GESTACIONAL.  PACIENTES CON DOS O MAS DE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO DESDE LA PRIMERA CONSULTA: 2 O MAS FACTORES PERSONALES MATERNOS CONOCIDOS UN FACTOR MEDICO MATERNO UN FACTOR FETO PLACENTARIO UN FACTOR UTERO PLACENTARIO ASOCIADO A UN FACTOR MATERNO

FACTORES PERSONALES DE RIESGO  Primer embarazo  Primi-paternidad  Edad menor a 18 años  Historia familiar de preeclampsia  Raza negra  Obesidad IMC 30  Intervalo intergenesico menor a 2 años o mayor a 10  TA diastólica al inicio 80-89

FACTORES MEDICO MATERNOS  Hta PREEXISTENTE O ta DIASTOLICA IGUAL O MAYOR A 90  Edad igual o mayor a 40  DM 1 y 2  Enfermedad renal: nefropatía, proteinuria  Lupus  Trombofilias  Historia de migraña  Historia de preeclampsia previa

FACTORES FETO-PLACENTARIOS  EMBARAZO MULTIPLE  HIDROPS FETALIS NO INMUNE  ENFERMEDAD TROFOBLASTICA