MR3 Novoa Rosado Luis HNAL ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

INTRODUCCION Infección del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisión sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.

EPI – Vía Ascendente

EPIDEMIOLOGIA Difícil de saber Asintomáticas aprox. 40% La clínica solo se aproxima al diagnóstico en un 60% USA es de 1 millón de casos por año, hospitalizados casos por mujeres de años.

FACTORES DE RIESGO Edad: riesgo mayor entre 20 y 29 años Hábitos sexuales – inicio precoz, número de parejas sexuales (más de una pareja en los últimos 6 meses) y frecuencia coital (más de 5 coitos semanales) Uso DIU: inserción, extracción y DIU propiamente tal Antecedentes de EPI previos o ITS Procedimientos e instrumentación ginecológica reciente Duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.

ETIOLOGIA Los más frecuentes: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacteria anaerobicas encontradas en la vagina, como: Bacteroides spp. Cocos Gram (+): streptoccocus agalactiae E. Coli Mycoplasma hominis Mayormente polimicrobiana

FISIOPATOLOGIA infección ascendente ENDOMETRIO Trompas reacción inflamatoria vasodilatación Trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx Exudado purulento peritonitis pélvica crecimiento de flora anaerobia. abscesos

CLINICA Dolor abdominal 95% cuadrantes inferiores Dispareunia Examen Ginecológico: dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos. Dolor en el hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) Descarga vaginal anormal Menometrorragia Dismenorrea Fiebre Nauseas, vómitos

CLINICA Cuando hay endometritis, la paciente presenta: – Descarga vaginal, – Sangrado intermenstrual – Dolor uterino al examen ginecológico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Criterios Clínicos de Hager Criterios mayores - Sensibilidad a la palpación abdominal con o sin signo de Blumberg - Sensibilidad anexial al tacto vaginal -Sensibilidad a la movilización del cuello o del útero Criterios menores - Temperatura mayor a 38 °C - Gram cervical con diplococos gramnegativos intraceluleres - Leucocitosis mayor a cel/mm3 - Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual o ecografía - Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis DIAGNOSTICO

Ecografia Estudios de evaluación de rendimiento de ecografía transvaginal (ECO TV) en pacientes con sospecha de EPI muestran una buena especificidad pero, rangos muy variables de sensibilidad Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54 Con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño de la lesión Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681 DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO Marcadores Ecográficos para inflamación tubaria fueron descritos por Timor- Tritsch et al – Grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) – Signo de la “rueda dentada”, visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) – Septum incompletos, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre crónico y agudo) – Signo de “cuentas de rosario”: nódulos hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso (presente solo en 57% de los casos crónicos) – Complejo tubo-ovárico, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresión vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) – Absceso tubo-ovárico: pérdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación de un conglomerado que puede contener colección de fluido. – Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos

DIAGNOSTICO Laparoscopia : “Gold Standard” Hager (1987) también estableció criterios laparoscópicos de gravedad Criterios Laparoscópicos EPI LEVE: Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con escaso exudado. EPI MODERADO: trompa no permeable, difícil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. EPI SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ovárico

CLASIFICACION GRADO ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS OBJETIVO TERAPEUTICO IEndometritis-salpingitis Tratar infección II Endometritis-salpingitis- peritonitis Conservar fertilidad IIIATO Conservar ovario IV ATO roto Conservar vida GAINESVILLE: Pronóstico y tratamiento

SECUELAS Algia pélvica crónica 20% Infertilidad % Embarazo ectópico 8% (5-7 veces) Recidiva 25% Perdida de la anatomía pélvica normal

TRATAMIENTO En términos generales: Debe abarcar a Gram (-) y anaerobios Según grado de gravedad Según si es ambulatorio o hospitalizado Ejemplo : – G1: ciprofloxacino y metronidazol (V.O) – G2: cefalosporina 3ra + doxicilina (I.V) luego Doxiciclina (V.O.)

TRATAMIENTO G3: – tratamiento medico 70% – quirúrgico (laparoscopia): 1. ATO > 8cm 2. Bilateralidad 3. Complicación (rotura) 4. Se evalúa respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. : 5. No disminuye de tamaño 6. No pasan los síntomas (por lo menos un 50%) G4: Histerectomía abdominal total + SOB