RADIOLOGIA DEL APARATO URINARIO

OBJETIVOS Recordar las contraindicaciones de cada método y conocer sus indicaciones en la patología del aparato urinario. Comprender la importancia de los métodos de diagnóstico por imágenes en el diagnóstico y la caracterización de las patologías prevalentes. Indicar un método de diagnóstico y/o implementar un algoritmo diagnóstico según la sospecha clínica y las características de cada paciente.

LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RADIOLOGÍA Rx de árbol urinario Radiología contrastada Urograma Excretor Uretrocistografía Retrógrada Miccional ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTADA Sin contraste Con contraste UrotoTC AngioTC RESONANCIA MAGNÉTICA UroRM AngioRM

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las siluetas renales. Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, viscero megalias, masas, o cuerpos extraños. Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales. La Rx simple nos permite:

UROGRAMA EXCRETOR Las imágenes obtenidas durante el estudio permiten la evaluación anatómica y, hasta cierto punto, la evaluación funcional del aparato urinario. Requiere la administración por vía endovenosa de un medio de contraste iodado. Como la Rx de árbol urinario debe realizarse una preparación previa del paciente, con limpieza intestinal y según el protocolo de la institución premedicación para evitar o reducir las reacciones adversas a los medios de contraste.

ECOGRAFÍA Evaluación morfológica y de la relación corteza/médula. Detectar lesiones expansivas y determinar su naturaleza sólida o líquida. Identificar litiasis ureteral y vesical. Presencia y grado de uronefrosis

ECO-DOPPLER Evaluación del sistema vascular Visualización incompleta o hallazgos dudosos en la urografía Traumatismo renal Guía para procedimientos intervencionistas.

VARIANTES NORMALES Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS

LA DUPLICACIÓN URETERAL Se produce por una duplicación de la yema ureteral en el inicio de la embriogénesis renal. Es una de las anomalías congénitas renales más frecuentes en la población general. La duplicación es incompleta cuando ambos uréteres duplicados abocan en uno solo antes de llegar a la vejiga.

ECTOPIA RENAL Se trata de riñones generalmente más pequeños, hipofuncionantes y que asocian con frecuencia otras complicaciones como RVU, obstrucciones ureterales o anomalías genitales. La ectopia puede ser simple o cruzada, en función de si el riñón ectópico esté alojado en el mismo lado que su origen o en el lado contralateral, respectivamente.

EL RIÑÓN EN HERRADURA Se trata de una ectopia renal bilateral con fusión de uno de los polos de ambos riñones en la línea media, dando el aspecto macroscópico de herradura. Frecuentemente aparecen asociados a esta patología un RVU, anomalías vasculares renales o estenosis ureterales. Además, el riñón en herradura aparece con frecuencia asociado a cromosomopatías, particularmente al síndrome de Turner.

EL URETEROCELE Dilatación quística de la porción distal del uréter. Se produce por una estenosis del orificio ureteral, de probable origen congénito, con dilatación quística secundaria del extremo inferior del uréter, que sobresale en la luz vesical con una típica forma de “cabeza de cobra”, debido a que su cabeza queda delineada por el medio de contraste, puede observarse un fino halo radiotransparente en la vejiga y en la luz del ureterocele.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA. La urografía excretora en nuestro medio es el principal estudio de imagen para la valoración del paciente con cólico renoureteral. Cerca de 90% de los litos son radiopacos, lo que favorece su visualización en una radiografía directa de árbol urinario. LITIASIS RENOURETERAL.

Los signos clásicos de obstrucción ureteral incluyen opacificación tardía de los sistemas colectores, nefrograma tardío o persistente que aumenta de intensidad con el tiempo, dilatación de sistemas colectores y/o ureteres, así como persistencia de la columna de contraste en el uréter obstruido aun después de la radiografía postmiccional. 1. La velocidad. 2. La ausencia de aplicación de medio de contraste y sus posibles complicaciones. 3. La detección de litos radiolúcidos. 4. La posibilidad de mostrar lesiones fuera del tracto urinario que pudieran simular clínicamente un cólico renal.

Como signo directo, la visualización del cálculo, la TC puede determinar el tamaño (diámetro transverso), número y localización con alta sensibilidad, especificidad y certeza diagnósticas, próximas al 100%. Además puede brindar información sobre su composición, según la densidad en UH.

HIDRONEFROSIS PRENATAL La mayoría de los niños con dilataciones del sistema colector se diagnostican prenatalmente y suelen ser neonatos completamente asintomáticos. Todos los fetos con diámetro de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación deberán ser estudiados posnatalmente. La primera exploración que deberá realizarse es una ecografía, no antes del 7° día de vida (falsos negativos por la deshidratación fisiológica del recién nacido). El estudio debe incluir la visualización completa de ambos riñones, medición de su longitud y el estudio de la pelvis con vejiga llena.

En general, aunque no existe consenso en un límite establecido de dilatación, se considera que una pelvis renal con un DAP menor de 4 y 7 mm en el segundo y tercer trimestres de gestación, respectivamente, sin evidencia de dilatación calicial o ureteral o signos de displasia renal u otras anomalías,

QUISTES La alta prevalencia de quistes en la población general, frente a un 10% de CCR con componente quístico, hacen necesario catalogar estas lesiones como quirúrgicas o no quirúrgicas. Se han hecho múltiples intentos para clasificar las lesiones quísticas. Los quistes renales pueden ser únicos o múltiples, corticales o medulares

Bosniak I: Bosniak I: quiste simple no complicado, constituyen un hallazgo incidental en el 50% de los pacientes mayores de 50 años. El diagnóstico definitivo se establece con los hallazgos ecográficos y tomográficos. En ecografía se observan como imágenes redondeadas anecoicas de contenido homogéneo y contornos bien definidos, finos y regulares.

CARCINOMA RENAL El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno con patrones morfológicos variables. No es infrecuente que el tumor tenga más de un tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinará la categoría en la que se clasifica la neoplasia. El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma de células transicionales o metástasis y el 5% a tumores benignos la mayor incidencia se observa entre los 50 y los 60 años.

Los carcinomas quísticos suelen presentar múltiples tabiques gruesos (> 2mm) a veces con calcificaciones y engrosamiento irregular o nodular

MASA RENAL PEQUEÑA (MRP) Toda lesión renal sólida que capte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se demuestre lo contrario. Este realce se valora en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesión realza tras la administración de contraste cuando su atenuación aumenta

Se debe realizar siempre un estudio sin contraste para evaluar la densidad de la lesión respecto al resto del parénquima renal sano la administración de contraste intravenoso. Además se realizan dos fases en el estudio con contraste, una corticomedular (30-40 segundos) y otra nefrográfica ( segundos). La primera nos permite diferenciar las lesiones pseudotumorales y la segunda aumenta la sensibilidad para el diagnóstico de tumores hipovasculares. Se puede añadir una última fase de eliminación a los 3-5 minutos, con el fin de visualizar el sistema excretor

ANGIOMIOLIPOMA El angiomiolipoma es un tumor benigno del mesénquima que se compone de músculo liso, tejido adiposo y vasos sanguíneos de pared fina y distribución aberrante de tipo hamartomatoso, El tejido graso tiene una atenuación baja en TC, es hiperintenso en secuencias potenciadas en T1 y T2 y pierde señal en las de supresión grasa