VIH/SIDA Dra. Norma Palacios Jiménez Hospital de Infectología Centro Médico La Raza, IMSS 2002

La perspectiva ha cambiado en el espacio de una década, de ver a la enfermedad por el VIH-1 como inevitablemente fatal, a verla como potencialmente manejable.

¿Donde estamos? 3 Tratamiento Antirretroviral en Adultos

Año Muertes por 100,000 Habitantes Accidentes Cáncer Enfermedad cardiaca Suicidio Infección VIH Homicidio Enfermedad hepática Enfermedad Vasc. Cerebral Diabetes Tendencia de Mortalidad Adultos años From national vital statistics, Centers for Disease Control & Prevention

VIH/SIDA Meta del Tratamiento “Suprimir la replicación viral todo lo posible, durante el mayor tiempo posible”. NIH-1998

Riesgo de desarrollar SIDA a 3 años C.V. Miles de Copias/mL Riesgo de progresión CD 4 PCR

Riesgo de desarrollar SIDA a 6 años C.V. Miles de Copias/mL Riesgo de progresión CD 4 PCR

Riesgo de desarrollar SIDA a 9 años C.V. Miles de Copias/mL Riesgo de progresión CD 4 PCR

Tratamiento Meta Virológica DLD (<50 copias/ml) durante el mayor tiempo posible. No hay evidencia de evolución viral El nadir predice la duración.

Tratamiento Antirretroviral Indicaciones

Elección del Esquema Potencia antiviral comparable de las diferentes clases de combinaciones Las diferencias radican en: Efecto a largo plazo Futuras opciones Actividad en tejidos linfoides

Tratamiento de la infección por VIH-1

VIH/SIDA - Tratamiento En la actualidad se disponen de > 16 agentes antirretrovirales Combinaciones triples teóricas: 1824

Antirretrovirales

Problemas con los Esquemas Actuales Complejidad Impacto en el apego Toxicidad a corto y largo plazo Impacto en la calidad de vida Resistencia cruzada Limitación a opciones subsecuentes Interacciones entre fármacos Limitación al uso simultáneo.

Replicación Residual del VIH La dinámica de replicación del VIH es muy rápida Cualquier residuo viral viable lleva a una rápida repoblación

Falla al Tratamiento l Después de la 2ª/3ª falla no hay muchas opciones y puede requerirse un manejo mas conservador (esperar aumento de CV o disminución de CD4).

La supresión a largo plazo del ARN viral y la elevación sostenida de CD4, solo se presenta en el 60-80% de los casos La efectividad es reducida entre aquellos con altas tasas de replicación viral y amplia historia de uso de ARV´s. Tasa Incompleta de Respuesta

Efectos adversos a largo plazo con HAART Análogos nucleósidos: Gastrointestinales (AZT, ddI), Hepáticos (d4T) Pancreatitis (ddI) Hematológicos (AZT) Neuropatía periférica (d4T, ddI, ddC) Análogos nucleótidos: Renales Inhibidores de proteasas: Gastrointestinales Hepáticos (RTV, IDV) Hiperlipemia Diabetes mellitus Distribución anormal de grasa (lipodistrofia, etc.) No análogos nucleósidos: Hepáticos (nevirapina) SNC (efavirenz)

Causas comunes de no adherencia

Variantes resistentes Pre-existentes Transmitidas Seleccionadas Niveles Sub-inhibitorios del fármaco Falla immune del huesped Replicación viral persistente Evolucion de la resistencia Falla a los fármacos Vías de resistencia y falla de fármacos

Causas de la Falla al Tratamiento Resistencia viral a los fármacos Mal apego al tratamiento Mala PK del fármaco Mala absorción Depuración acelerada Mala distribución en tejidos con replicación viral Actividad inadecuada Poca potencia antiviral Dosis inadecuada Antagonismo entre fármacos Mala activación del fármaco

Esquemas para pacientes en falla

Guía para el cambio de ARV´s Criterios de cambio  subóptima de CV después de Tx.  CV después de BLD  CV desde el nadir (significativo)  CD4

Nuevos Fármacos contra Virus Resistentes Nuevas estructuras Aumento de la penetración

Nuevos Fármacos en Desarrollo Inhibidores de la fusión (T20, Trimeris). Inhibidores de la integrasa (Zintevir). Inhibidores de la nucleocápside (zinc). Inhibidores de Tat, Rev, Vpr.

Infecciones Oportunistas

NPC leve a moderada PaO 2 >70mmHg P(A-a)O 2 < 35 mmHg TMP+SMX 2 DS VO TID 21 díasProfilaxis Suspender por intolerancia Dapsona 100mg VO diario + Trimetoprim 5mg/Kg VO TID O Clindamicina 600mg IV o mg VO c- 8h + primaquina 15mg base VO diario 21 días Profilaxis Atovacuone suspensión 750mg VO BID 21 días Profilaxis

NPC moderada a severa PaO2 <70 mmHg P(A-a)O 2 > 35 mmHg TMP+SMX (TMP 15mg/Kg/d) IV c-6-8hrs Mejoría 4-8 días Continuar tratamiento por 21 días Profilaxis Prednisona 40mg bid x 5 Prednisona 40mg día x 5 Prednisona 20mg día x 11 Metilprednisolona IV (25% dosis) No se documenta NPC a las 72hrs Suspender tratamiento Otros diagnósticos Falla del tratamiento o Efectos adversos Clindamicina 600mg IV c-8hrs Primaquina 15mg base VO qd por 21 d Trimetrexate 45mg/m 2 IV qd x 21 díad Leucovorin 20mg/m 2 IV c-6hrs x 24 días Pentamidina 4mg/Kg qd x 21 días Profilaxis

Toxoplasmosis Toxoplasma gondii > frecuente IO SNC > incidencia Caribe, Haití, Francia, Alemania y países subdesarrollados > casos por reactivación Cuenta de CD4 + serología + para toxoplasma >VPP Diagnóstico TAC cráneo e IRM Títulos de IgG antitoxoplasma > 1:64 Tratamiento de prueba (mejoría 7-10 días) No respuesta o deterioro neurológico después de 1 sem = biopsia cerebral

Toxoplasmosis Tratamiento 90% respuesta pirimetamina + sulfadiazina Mielosupresión  ácido folínico Clindamicina 600mg IV/VO c-6hrs + pirimetamina + ácido folínico Claritromicina 1g VO BID, Azitromicina g/día VO, Dapsona 100mg/día VO

MAC Complejo Mycobacterium avium < 100 células/mm 3 CD4 Adquisición GI o respiratoria Diagnóstico Mielocultivo y hemocultivos Tratamiento Claritromicina 500mg VO BID o Azitromicina 500mg VO qd más Etambutol 15-25mg/Kg/día VO más Rifabutina 300mg VO qd Factible agregar 4º fármaco: CPX 750mg VO BID o Amikacina mg/Kg IV qd

Criptococosis Cryptococcus neoformans Causa común de meningitis Adquisición vía respiratoria > común meninges y cerebro > mortalidad 2-6 sem de tratamiento Mal pronóstico Alteración conciencia, afección de NC, Ag de criptococo > 1:1024 LCR, células < 20/mm 3 en LCR