FIEBRE REUMATICA

¿Qué es la fiebre reumática? La fiebre reumática es un padecimiento inflamatorio, inmunológico sistémico, que se presenta como consecuencia de una infección por una bacteria de la familia de los cocos. Afecta principalmente las articulaciones, el tejido celular subcutáneo y el corazón. El pericardio (pericarditis), el miocardio (miocarditis), o el endocardio (endocarditis) por lo que en la fase aguda produce una pancarditis que deja secuelas en las válvulas cardíacas (valvulopatía reumática) en la fase crónica.

¿Qué lo ocasiona? El sistema inmune al desarrollar anticuerpos contra estreptococo beta hemolítico del grupo A y persistir éstos después de que la infección haya sido superada. Ocurre presentándose como una inflamación difusa del tejido conjuntivo. No es una enfermedad infecciosa, por lo que no se encuentran microorganismos en las lesiones.

Epidemiología Afecta principalmente y tiende a ser recurrente en niños de 5-15 años de edad. Causa más común de cardiopatías en personas entre 5-30 años de edad en países subdesarrollados. tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados y alta en los países en vías de desarrollo. Alrededor del 3% de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumática. La desnutrición es un factor de riesgo en la aparición de una fiebre reumática pos-estreptocócica.

Patogenia El estreptococo beta hemolítico del grupo A representa el estímulo antigénico de esta enfermedad a través de la proteína M la cual se une al monocito y lo activa, este monocito activado entra en el torrente sanguíneo estimula la producción de anticuerpos antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor. En los tejidos el monocito se convierte en macrófago y presenta el antígeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por éste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes.

Cuadro Clínico Se presenta de 2 a 3 semanas después de haberse producido la faringoamigdalitis. Astenia Adinamia Anorexia Febrícula Artritis-Artralgia

Cuadro Clínico Pancarditis (es cuando el ataque agudo afecta las tres capas del corazón) Corea de Sydenham - Cursa con debilidad muscular, trastornos emocionales y fasciculaciones. Nódulos de Meynet- Subcutáneos, firmes e indoloros. Dura de 1-2 semanas, se presentan en la superficie de extensión de las articulaciones. Eritema marginado - Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes y de borde eritematoso, se presentan en el tronco.

DIAGNÓSTICO En 1944, T. Duckett Jones propuso criterios a seguir basados en las combinaciones de manifestaciones clínicas. Los signos más útiles o que con mayor seguridad fundamentaban el diagnóstico los denominó signos mayores y los que no son específicos del padecimiento signos menores. La presentación en la clínica de 1 signo mayor con 2 menores al mismo tiempo o bien de 2 mayores presentes, puede establecer con gran probabilidad el diagnóstico de fiebre reumática. Los criterios, revisados en 1992 tienen vigencia actual

Criterios de Jones Manifestaciones Mayores Carditis Poliartritis Corea (Sydenham) Nódulos subcutáneos Eritema marginado

Criterios de Jones Manifestaciones Menores Clínicas Artralgias Fiebre Antecedentes de brote reumático

Diagnóstico diferencial Se realiza fundamentalmente con padecimientos que cursan con dolor e inflamación articular Artritis reumatoide Artritis infecciosa

LABORATORIO Elevación de reactantes de fase aguda Prolongación del intervalo PR Evidencia de infección Estreptocócica (Grupo A) Antiestreptolisinas Exudado faríngeo Biometría hemática Proteína Creactiva Antiestreptolisina O

LABORATORIO Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningún examen de laboratorio o gabinete específico para el diagnóstico de fiebre reumática.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES El tratamiento de la fiebre reumática se divide en medidas médicas, medidas generales y prevención. Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a mg/Kg./día (tabla II). Reposo en cama (6-8 sem). Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis. Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamación y a prevenir las posibles secuelas. De elección la penicilina. Tratamiento antibiótico. Penicilina-benzatina. (Tabla III).

Profilaxis Prevención primaria. Es la prevención de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnóstico y tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Prevención secundaria. Consiste en la prevención de las recaídas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuado de profilaxis. (Tabla IV). Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática.

TABLA II. Tratamiento antiinflamatorio en la FR  Manifestaciones Artritis moderada o grave y/o carditis leve sin cardiomegalia ni insuficiencia cardíaca Carditis moderada o grave con cardiomegalia, pericarditis o insuficiencia cardíaca  Tratamiento Salicilatos a mg/Kg./día en 4 tomas (2 sem.) y después rebajar a mg/Kg./día (4-6 sem.) Prednisona a 1-2 mg/Kg./día (2-3 sem.) Al reducir la dosis, continuar con salicilatos a mg/Kg./día (4-8 sem.)

TABLA III. Tratamiento antibiótico en la FR FármacosErradicación del estreptococo betahemolítico grupo A (dosis) Penicilina-benzatina U i.m. (-30 Kg.) U i.m. (+30 Kg.) Penicilina V125 mg/12 h, oral, 10 días (-30 Kg.) 250 mg/12 h, oral, 10 días (+30 Kg.) Sulfadiacina No recomendada Eritromicina (en alérgicos a penicilina) 40 mg/Kg./día, oral, 10 días

TABLA IV. Profilaxis secundaria en la FR FármacoDosis-intervaloVía Penicilina-benzatina U, 3 semanasi.m. Penicilina V250 mg/12 horasOral Eritromicina (en alérgicos)250 mg/12 horasOral Sulfadiacina0,5 g/24 horas (-30 Kg.) 1 g/24 horas (+30 Kg.) Oral Duración: Sin carditis, 5 años desde el último brote o hasta los 20 años. Con carditis, toda la vida.

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