L/O/G/O DR. Oscar Garmendia Lezama MR. MEDICINA INTERNA. HCM- SERMESA. ENCEFALOPATIA HEPATICA

Encefalopatía Hepática. Es una disfunción cerebral causado por insuficiencia hepática o derivación vascular peri-hepático; Se manifiesta como: Anormalidades neurológicas Anormalidades psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma. La EH es un estado casi siempre reversible de alteración de la función cognitiva, motora o del nivel de conciencia. Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.

Encefalopatía Hepática El Congreso Mundial de Gastroenterología sugiere las siguientes definiciones: Persistente. Déficit cognitivos, que afectan negativamente el funcionamiento social y ocupacional. Anormalidades no cognitivos persistentes (tales como trastornos del sueño) Episódica. Corresponde a Delirium, alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. Cambios en las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje) Presentación en un periodo de tiempo (horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Mínima. Comprende aquellos pacientes que no tienen síntomas clínicos reconocibles de disfunción cerebral. Por lo tanto, el requisito previo para el diagnóstico de mínimo EH es la exclusión cuidadosa de los síntomas clínicos. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Etiología. Probable combinación de: Encefalopatía metabólica. Atrofia cerebral. y / o edema cerebral en lugar de una sola entidad clínica. Los mecanismos exactos que causan la disfunción cerebral en pacientes con IH no están bien definidos. El NH4 se ha implicado como una neurotoxina en la patogénesis de la enfermedad, los niveles de NH4 se incrementan significativamente en pacientes con IH aguda y crónica. La falta de fuerte correlación entre los niveles de NH4 en suero y el grado de EH sugiere que otros factores también son susceptibles de desempeñar un papel en su desarrollo BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Epidemiologia. La prevalencia de EH en el momento del diagnóstico de la cirrosis es del 10% -14% en general. 16% -21% en aquellos con cirrosis descompensada. Y 10% -50% en pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular. Los números acumulados indican que EH ocurrirá en el 30% - 40% de los pacientes con cirrosis en algún momento durante su curso clínico. Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.

Los sujetos con EH recurrentes tienen un riesgo acumulado de 40% de otro recurrencia dentro de los 6 meses, a pesar del tratamiento lactulosa. Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.

Córdoba J, Mínguez B. Hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 2008

Clasificación de la Encefalopatía Hepática. Congreso Mundial de Gastroenterología. Tipo A. encefalopatía asociada con insuficiencia hepática aguda. Tipo B. encefalopatía asociada con la derivación portosistémica y sin enfermedad hepatocelular intrínseca. Tipo C. encefalopatía asociada con cirrosis y la hipertensión portal o shunt sistémico. Episódica HE (precipitado, espontáneo, o recurrente) Persistente HE (leve, grave o dependientes de tratamiento) Mínimo HE. Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.

Clasificación de la Encefalopatía Hepática. En base a la naturaleza de la disfunción. TIPO A. Encefalopatía asociada a insuficiencia hepática aguda. TIPO B. Encefalopatía asociada a bypass porto-sistémico en ausencia de enfermedad hepática. TIPO C. Encefalopatía asociada a cirrosis. En base al patrón y severidad de anormalidades neurológicas. Encefalopatía hepática episódica Espontánea (sin factores precipitantes presentes), secundaria (con presencia de factores precipitantes) y recurrente (si existen 2 ó más episodios por año) Encefalopatia hepática persistente - Subdividida en leve, severa y dependiente del tratamiento. Afecta aspectos sociales y ocupacionales. Encefalopatía hepática mínima. - Asociada con disfunción cognitiva sin síntomas manifiestos Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Enfoque Diagnostico. Historia. Si es posible, un historial completo se debe tomar para establecer si existe una causa precipitante u otra causa de alteración del estado mental. Examen. Completo en búsqueda signos de factores y otras causas de alteración del estado mental precipitante. Los hallazgos físicos de la cirrosis pueden incluir ictericia, ascitis eritema palmar, edema telangiectasias. El 17% de los pacientes tenían déficit focales. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Factores precipitantes de la Encefalopatía Hepática. Incremento en la producción de amonio, Dietas hiperproteicas Constipación -Anorexia - Restricción de fluidos Hemorragia gastrointestinal Infecciones: Neumonías, infección del tracto urinario, peritonitis bacteriana. Transfusión sanguínea. Azoemia. Hipokalemia. Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Incremento en la difusión del amonio a través de lo barrera hematoencefálica Alcalosis Metabolismo de toxinas reducido secundario a hipoxia hepática Deshidratación - Restricción de fluidos - Efecto diurético - Paracentesis excesiva - Diarrea secundaria a laxantes osmóticos Hipotensión arterial - Hemorragia gastrointestinal - Dilatación vascular periférica Hipoxemia arterial Anemia Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Activación central de receptores del ácido gamma aminobutirico Uso de benzodiacepinas Efecto represor del sistema nervioso central Uso de otras drogas psicoactivas Metabolismo hepático de toxinas reducido debido a derivación de la sangre portal Shunt portosistémicos - Espontáneo. - Quirúrgico. - Intrahepático transyugular. Metabolismo hepático de toxinas reducido debido a disminución de la reserva funcional Daño progresivo del parénquima hepático. Hepatoma. Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Exámenes complementarios. Pruebas de función hepática. Electrolitos séricos. Glicemia Perfil renal. Cultivos. Perfil de coagulación. EGO. BHC. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Exámenes complementarios. Radiografía de Tórax. TAC de cráneo RM de cráneo. USG de abdomen. Pruebas psicométricas. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Pruebas de diagnóstico. Primera línea. PruebaResultado Pruebas de función hepática Resultado depende de la presencia y tipo de disfunción hepática. Anormal Glucosa sérica. Debería ser normal en pacientes con encefalopatía hepática. La hipoglucemia debe ser excluido, ya que puede ser tratada. Normal Perfil de coagulación.Tiempo de protrombina elevado Urocultivo.Puede ser positivo BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Pruebas de diagnóstico. Primera línea. PruebaResultado Hemocultivo. Identificar posibles causas precipitantes tales como bacteriemia y peritonitis bacteriana espontánea. Puede ser positivo Toxinas en orina Investigar el uso de narcóticos o sedantes. Puede ser positiva para las toxinas Ultrasonografía Descartar trombosis aguda de venas portal o hepáticas como factor precipitantes. Debe ser considerada en todos los pacientes con descompensación aguda de origen desconocido. Posibilidad de trombosis aguda de venas portal o hepáticas. Pruebas psicométricas. Se puede utilizar para evaluar sutil o temprana, no se recomienda para todos los pacientes. déficits mentales BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Pruebas psicométricas.

Pruebas de diagnóstico. Primera línea. PruebaResultado TC de la cabeza. Realizar en pacientes con sospecha de otras causas, tales como hematoma subdural oculto. También demuestran evidencia de edema cerebral. Ausencia de otras causas y la presencia de edema. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Otras pruebas diagnosticas. PruebaResultado Nivel de amoníaco. Niveles de amoníaco arteriales se correlacionan mas estrechamente con el grado de encefalopatía que los niveles de amoníaco venosas. Hiperamonemia Amoníaco arterial no es mas sensibles o específicos para el diagnóstico de HE. Los niveles de amoníaco también se pueden alterar de manera significativa por el tiempo (por ejemplo, apretando el puño, o el uso torniquete) La hiperamonemia también puede ser causada por otros procedimientos, tales como gastrointestinal, enfermedad renal. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Otras pruebas diagnosticas. PruebaResultado Punción lumbar Debe ser considerada cuando existe la preocupación de la meningitis u otro proceso SNC. En la encefalopatía hepática, niveles deben ser normal. los niveles normales de recuento de células y proteínas. Paracentesis abdominal En pacientes con ascitis, una paracentesis diagnóstico debe realizarse para descartar peritonitis bacteriana espontánea. Recuento normal de neutrófilos fluido peritoneal; elevada si peritonitis bacteriana espontánea está presente. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Diagnósticos Diferenciales. AlteraciónMétodos Diagnósticos. Encefalopatía metabólicas - Hipoglucemia - Alteraciones electrolíticas - Hipoxia. - Uremia. - Cetoacidosis. - Analítica sanguínea. Encefalopatías toxicas - Alcohol - intoxicación aguda. - Síndrome de abstinencia - Síndrome de Wernicke- k. - Drogas psicoactivas - Salicilatos - Metales pesados. Determinacion de alcohol en sangre. Respuesta terapéutica a la tiamina. Screening toxicológico. Lesiones intracraneales.TAC, punción lumbar, EEG. Alteraciones neuropsiquiátricas.Test para síndromes cerebrales orgánicos. Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Criterios diagnósticos. Criterios de West Haven. Grado 0. normal. Grado I. Deterioro leve: Alteraciones del sueño. De manera sutil alteración de la función intelectual, Irritabilidad aumentada, Grado II. Deterioro moderado: Letargo, Dificultad para hablar. Deterioro grosero de la función intelectual. Desorientación en tiempo. Comportamiento inadecuado o extraño. Reflejos hipoactivo, Ataxia. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Criterios diagnósticos. Criterios de West Haven. Grado III. Deterioro grave: Somnolencia. Confusión. Desorientación. Paranoia o la ira. Reflejos hiperactivos. Nistagmo. Asterixis. Grado IV. Coma: Dilatación de las pupilas. Pérdida del conocimiento. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Enfoque del tratamiento. Los objetivos principales del tratamiento son: Proporcionar cuidados de apoyo. Identificar factores precipitantes y corregirlos. Reducir la carga nitrogenada. Evaluar la necesidad de una terapia a largo plazo BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Resultados de ensayos controlados para Encefalopatía Hepática. Tratamiento avalado por ensayos clínicos. - - Dieta proteínas-vegetales - Enemas de carbohidratos - Lactulosa oral - Lactitol oral - Lactosa oral en deficiencia de lactasa - Neomicina - Metronidazol - Rifaximina - Enterococcus faecium - Lactobacillus acidophilus con neorrncina - Omitina aspartato - Benzoato de sodio - Fenilacetato Tratamientos con resultados conflictivos - Suplementación con zinc - Aminoácidos de cadena ramificada: Enteral, parenteral y cetoanálogos - Flumacenil Tratamientos no avalados por ensayos clínicos - Enemas de agua - Lactobacillus acidophilus sin neomicina - Omitina c-cetoglutarato - Levodopa - Bromocriptina Tratamientos que no cuentan con evaluación por ensayos clínicos - Erradicación de Helicobacter pylori - Edetato disódico de calcio, - Acido para-amino-salicílico de sodio Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

TerapéuticaMecanismo de Acción. DosisComentario Reducción de la producción y absorción de amonio Ingesta de proteína vegetal Incremento del transito intestinal, reducción del ph colonico 30 a 40 g/diaPuede mejorar sustancialmente el balance nitrogenado. Sin precipitar o empeorar la E.H. Disacarido no absorbible; lactulosa y lactiol. Reduce la producción intestinal y la absorción de amonio. Lactulosa ml 2 -4 veces al dia hasta obtener 2 – 4 deposiciones diaria con ph < 6. Considerado la primera línea de tratamiento. Mejoria de los síntomas del % Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

TerapéuticaMecanismo de Acción. DosisComentario Reducción de la producción y absorción de amonio Neomicina Y metronidazol Reducen la producción intestinal de amonio actuando contra bacterias productoras de ureasa. Neomicina: 6 g/dia Metronidazol: 800 mg/dia por 7 días ó 250 mg por vía oral dos veces al día No existen diferencias significativas entre el tratamiento con lactulosa vs neomicina. RifaximinaReduce la producción intestinal de amonio actuando contra bacterias productoras de ureasa. 1,2 – 2,4 g/día durante 7 días ó 550 mg por vía oral dos veces al día Mayor potencia que la neomicina en reducir los niveles séricos de amonio. Mejoria temprana de síntomas y menos efectos colaterales que los disacáridos no absorbibles. Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

TerapéuticaMecanismo de Acción. DosisComentario Incremento del metabolismo del amonio a nivel tisular LOLAReducen la amoniemia al proveer sustrato para la coversion intracelular de amonio a urea y glutamina. Dosís parenteral: 4 a 8 ampolletas al día (20 a 40 g) en infusión continua a una velocidad de 5 g/h. (1 ámpula/h); se diluyen en solución salina a 0.9% o solución glucosada a 5%, máximo 6 ámpulas en 500 ml en 6 hrs y luego 4 ampollas cd 6horas. La ornitina alfa- cetoglutarato no posee efecto terapéutico en esta entidad. Benzoato de sodio Incrementa la excreción urinaria de amonio. 10 gramos/dia.Tan efectivo com la lactulosa zincMejora el metabolismo proteico y nitrogenado 600mg/dia de acetato de zinc durante 7 días a 3 meses. Otras formas disponibles de zinc son sulfato de zinc. Gastroenterología. Bartolornei, Sergio Manual de Medicina Interna2a ed. - Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 20 10

Reducción de la carga nitrogenada. L-ornitina-L-aspartato. Estimulación de la síntesis de hepatocitos glutamina periportal a través de ornitina y aspartato incrementa la eliminación de amoníaco. Dos meta-analisis diferentes de estudios rabdomizados comparo el uso de LOLA versus placebo en pacientes con persistente EH demostró una mejoría por IV LOLA en pruebas psicométricas y los niveles de amoníaco venosa postprandial. La suplementación oral con LOLA es ineficaz. LOLA iv se puede utilizar como un agente alternativo o adicional para tratar a pacientes que no responden a la terapia convencional BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Descripción del tratamiento agudo. Grupo de pacientesLínea de tratamientoTratamiento. Todos los pacientes Primera líneaAtención de apoyo. Revisión de factores precipitantes. Lactulosa. [ A] Evidencia Segunda líneaAtención de apoyo Revisión de factores precipitantes. Monoterapia con Rifaximina mas Lactulosa. [A] Evidencia BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Tratamiento en Marcha. Grupo de pacientesLínea de tratamiento Tratamiento. Episodio anterior / RecurrentePrimera línea Atención de apoyo. Revisión de factores precipitantes. Lactulosa. [A] Evidencia Derivación a centro de trasplantes de hígado BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Tratamiento Emergente. Diálisis con albúmina extracorpórea. Una serie de casos de 60 pacientes con cirrosis y HE tratado por ECAD demostró mejoría de los pacientes con compromiso neurológica. Un ensayo controlado aleatorio de ECAD versus atención habitual demostró una mejoría de la EH y mejora de la supervivencia de 30 días. Esta terapia es en fase de investigación y no están ampliamente disponibles. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Tratamiento Emergente. Flumazenil Una revisión sistemática de 12 ensayos controlados aleatorios llegado a la conclusión de que el flumazenil no tuvo un efecto significativo en la recuperación o la supervivencia. Resultados de un ensayo doble ciego sugieren que el flumazenil es beneficioso sólo en un subgrupo seleccionado de pacientes cirróticos con severa HE. Puede ser considerada para pacientes con enfermedad hepática crónica y él o que han recibido las benzodiacepinas, pero no puede ser recomendado para el uso clínico de rutina. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Los probióticos. En una revisión un meta-analisis de 4 estudios se demostró que el tratamiento con probioticos se asocia a una mayor mejoría de la EH en relación al placebo o lactulosa. Se requiere más investigación para establecer la utilidad de la terapia probiótica para EH. Tratamiento Emergente. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Recomendaciones Supervisión. Los pacientes con estado de profunda alteración mental, obnubilación, y la preocupación por la incapacidad de proteger la vía aérea deben ser monitoreados en la UCI. Todos los pacientes con cirrosis y un episodio EH debe ser referidos a un gastroenterólogo. Los pacientes ambulatorios deben monitorizados cada 3 meses. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Recomendaciones Instrucciones para el paciente. Los pacientes con cirrosis se debe aconsejar a evitar los factores que precipitan el desarrollo de HE tales como el uso de sedantes, estreñimiento, y los estados hipoglucémicos o hipóxicas. No hay evidencia para apoyar la recomendación de restringir la ingesta de proteínas en pacientes con HE. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

Pronóstico. En un estudio retrospectivo de 111 pacientes cirróticos, un episodio de manifiesto HE se asoció con el 42% de supervivencia a 1 año y 23% de supervivencia de 3 años. Para los pacientes en grado IV (coma) cuando encefalopatía desarrolla, la mortalidad ha informado que 80%. Un segundo estudio retrospectivo de 494 pacientes con enfermedad hepática en fase terminal observó que un episodio de manifiesto HE se asoció 3,9 veces mayor riesgo de muerte. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: May 25, BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on bestpractice.bmj.com

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