Robert B. Yates, MDa,*, Brant K. Oelschlager, MDb

 La ERGE es la condicion medica benigna del estomago y el esofago  Se define como la exposición anormal del esofago distal al acido gastrico qude estan asociados con los sintomas del paciente.  Muchos pacientes acuden con sintomas tipicos como (acides y regurgitacion)  Nunca se someten a una evaluacion clinica formal y se administran eficazmente como terapia IBP como tratamiento eficaz.

 La buena respuesta a los IBP se considera un buen predictor para la cirugia antireflujo  En pacientes que experimentan sintomas persistentes y limitantes para la vida a pesar del tratamiento con IBP la evaluacion debe ser formal.  Se debe considerar causas de evidencia endoscopica de lesion endoscopica grave(ulceraciones, estenosis peptica y esofago de barret)  El proposito de este articulo es revisar el manejo quirurgico de la ERGE (preoperatorio, postoperatorio, tecnica, complicaciones, y su manejo)

1. Esfínter esofágico inferior. 2. Aclaramiento espontaneo del esófago.

 El EEI tiene un papel principal de prevenir el reflujo del contenido gastrico al esofago.  El EEI esta conformado por 4 estructuras anatomicas. a) Musculatura intrinseca de esofago distal. b) Fibras de hilado del cardias gastrico c) Cruras diafragmaticas del hiato esofagico. d) Presion intra-abdominal ejercida sobre la union gastroesofagica.

 Los sintomas mas frecuentes son la acidez estomacal, la regurgitacion y el sarpullido.  Los sintomas extraesofagicos de la ERGE incluyen la laringe y el pulmon. a) La Microaspiracion causan lesion directa en la laringe b) El acido esofagico distal desencadena reflejo vagal que produce broncoespasmo y tos

Los sintomas extraesofagicos experimentan una respuesta variable al tratamiento medico 3-5 Hay una probabilidad de mejoria en un 70% de pacientes con sintomas extraesofagicos despues de LARS 9 Mejoria del % de Pacientes con asma inducida por ERGE. Se ha informado la incidencia de ERGE en pacientes con FPI oscila entre 35% y 94% 13-16

 La supervivencia del tranplante pulmonar esta limitada por la fucionalidad de los pulmones transplantados y la bronquiolitis obliterante puede afectar en 5 años hasta el 80%(disfuncion). Y en 3 años hasta 30% de las muertes 25  La LARS mejoro la funcion del aloingerto el 91% de pacientes con ERGE despues de LARS mejoran el FEV1. 28

 DISFAGIA

 OBESIDAD  La obesidad es un factor de riesgo significativo para ERGE por disminucion de la presion y relajacion transitoria del EEI. 30  El bypass gastrico en Y de Roux es un mejor metodo para perdida de peso 31-32

Parcial posterior (180° y 270°), parcial anterior (90° y 180°)y 360° La fundoplicatura de nissen conducira a mayor disfagia postoperatoria34 Comparando la fundoplicatura de nissen y toupet basados en manometria es igual en 1 año.35 La fundoplicatura de toupet es el tratamiento de eleccion q hace control eficaz de los sintomas

 Paciente en litotomia cirujano de pie entre las piernas de los pacientes ayudante izquierda y trendelenburg inversa.  Acceso al abdomen usando aguja de veress en el punto de palmer CSI y retractor de higado Nathanson en region subxifoidea  Diseccion del crura izquierdo primero luego diseccion crura derecha  Dren penrose alrededor del esofago.

Fig 4. En el abordaje crus izquierdo del hiato esofágico, el fundus del estómago se moviliza Durante la operación para proporcionar una visualización temprana del bazo, lo que ayuda a prevenir Lesión esplénica. (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA Hernis de hiato y La enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

Fig5. Una vez movilizado el fundus, se incisa la membrana feno-esofágica El crus izquierdo, teniendo cuidado de evitar lesiones en el esófago y el vago posterior. (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

fig. 6. El cierre crural posterior se realiza con sutura permanente pesada cuidando Incorporar el peritoneo en el cierre. La exposición se ve facilitada por el desplazamiento Del esófago anterior y hacia la izquierda usando el drenaje de Penrose. (Desde Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

Con la mayor curvatura del estómago rotada a los pacientes a la derecha, el posterior Estómago está expuesto. Los autores colocan una puntada de marcado en el fondo posterior situado a 3 cm De la GEJ ya 2 cm de la mayor curvatura para facilitar la creación de una geometría Funduplicatura apropiada de Nissen.

Fig8 Creación de un 360? (Nissen) funduplicatura. La parte posterior (derecha de los pacientes) y anterior (El fondo de estómago izquierdo del paciente) son capturados por el cirujano a 3 cm del GEJ y 2 cm de la mayor curvatura. La fundoplicatura se crea entonces sobre una bougie de 52-F Y anclado al diafragma con suturas permanentes (inserción). (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición

Fig 9Fundura posterior parcial (Toupet). (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CALIFORNIA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

fig. 10. Fondoplicatura parcial anterior (Dor). (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CALIFORNIA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

fig. 11. Técnica de doble grapa para el alargamiento esofágico. (A) Un grapado circular y El dispositivo de corte se utiliza para crear una apertura a través de la apertura de la unión cardia-fundus. (B) A continuación se utiliza un dispositivo de grapado y corte lineal para transectar el resto del estómago Hacia el GEJ. (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA Hernias de hiato y gastroesofágico Enfermedad por reflujo En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de texto de la cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

 Pacientes reciben dieta liquida en la noche post operatorio.  Requisito de alta tolerancia de dieta.  Dieta sin limitacion 4 a 6 semanas.

 Se incluye la hernia hiatal persistente y la fundoplicatura incorrectamente constituida  Presentan sintomas tipicos de ERGE y disfagia el 5.6% requiere reoperacion  Los pacientes requieren estudios de manometria y estudio de ph.  La disfagia despues de una LARS suguiere obstruccion esofagica por hernia hiatal o fundoplicatura deslizada