INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU Dra M. Casas 19 març 2009

ANTECEDENTS PATOLÒGICS MOTIU D´INGRÉS Pacient dona de 65 anys que ingressa a l´H. de Manacor el dia 15/3/06 per a colecistectomia laparoscòpica programada. No al.lèrgies farmacològiques conegudes. No hàbits tòxics. Colangitis litiàsica juny 2005 resolta amb papilotomia + extracció de càlculs via CPRE. No IQ. No tractament habitual. ANTECEDENTS PATOLÒGICS

MALALTIA ACTUAL El 16/3/06 es realitza colecistectomia laparoscòpica que es converteix en laparotomia per adherències. No altres incidències durant l´intervenció. No complicacions en el post-operatori immediat.

MALALTIA ACTUAL Als 5 dies s´observa alteració de la biologia hepàtica en analítica (predomini citolisi), amb allargament del temps de protrombina. Es substitueix cefazolina per piperacil.lina- tazobactam i es suspèn paracetamol per descartar origen farmacològic. Es realitza TAC abdominal que descarta etiologia isquèmica i colangio-RM que descarta causa obstructiva. Serologies VHB i VHC negatives. Immunologia negativa.

MALALTIA ACTUAL Donat l´empitjorament analític es trasllada a UCI del mateix hospital. A l´ingrés a UCI destaca: EF: estabilitat hemodinàmica, afebril. Icterícia, no signes d´encefalopatia. No semiologia ascítica. Resta anodí. Analítica: Hb 115, VCM 84, 9320 leucos (58.4% S, 19% linfos, 9.5% Eos), 259000 plaquetes, INR 4.34, glicèmia 70 mg/dl, ions i funció renal normals, AST 1088, ALT 1222, F alc 472, GGT 338, Bil T 18.4 (directa), LDH 780, Amoni 155.

MALALTIA ACTUAL A les 24h la pacient presenta encefalopatia hepàtica grau III. Persistència de l´alteració analítica i de l´INR (a pesar de vitamina K). Eco-doppler hepàtic: normal. Constants estables. Amb l´orientació diagnòstica d´INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU es decideix trasllat a UCI hepàtica de l´Hospital Clínic.

EVOLUCIÓ Donat que es descarta causa isquèmica, obstructiva, vírica i immunològica es revisa novament tractament farmacològic rebut i destaca inducció anestèsica amb sevoflurano.

SEVOFLURANO Anestèsic volàtil molt utilitzat. Hepatotoxicitat infreqüent però impredecible i potencialment greu. Només 5 casos descrits a la literatura. Baixa solubilitat tissular  ràpid aclariment i escàs metabolisme. Cursaria amb febre, exantema i eosinofilia (hipersensibilitat).

EVOLUCIÓ Es realitza IOT + sedació amb propofol. Es col.loca sensor de pressió intracranial (PIC) per descartar edema cerebral. Es col.loca via central. Descontaminació selectiva amb norfloxacino i fluconazol. Lactitol. Mesures de suport i controls analítics. S´activa ALERTA 0 per a THO.

EVOLUCIÓ A les 48h es realitza transplantament. Bona evolució, amb normalització de la funció hepàtica i desaparició de l´encefalopatia. Alta.

DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU (IHAG)‏

DEFINICIÓ Hepatopatia aguda de <6 mesos d´evolució. Aparició d´encefalopatia hepàtica. Allargament INR 1.5 o Quick <40%. Fetge prèviament sa o sense hepatopatia coneguda. Curs clínic: Hiperagut: 0-7 dies. Agut: 8-28 dies. Subagut: 29-72 dies Fulminant: 0-14 dies Subfulminant: 15-60 dies.

SUPERVIVÈNCIA Sense encefalopatia hepàtica: 95 -100 % Amb encefalopatia hepàtica: grau I-II : 65 - 70 % grau III : 40 - 50 % grau IV : < 20 % Supervivència espontània 20-30% fulminants i hiperagudes.

ETIOLOGIA Hepatitis vírica (80%). Hepatitis per fàrmacs (5-10%). VHB ó CMV, VEB, herpesvirus, etc. Hepatitis per fàrmacs (5-10%). Paracetamol, tuberculostàtics, AINEs, difenilhidantoïna, anestèsics hal.logenats, … Hepatitis tòxica (<5%). Amanita phalloides, amfetamines, crack, disolvents industrials, plantes medicinals... Esteatosi aguda de l´embaràs (<5%). Altres causes molt infreqüents (1-2%). Sd Budd-Chiari, infiltració hepàtica massiva, hepatitis isquèmica, cop de calor, HAI, Malaltia Wilson, Sd Reye.

CLÍNICA Inespecífica Si IHAG: icterícia,ascitis, encefalopatia, diàtesi hemorràgica, oligúria. Si origen immunoal.lèrgic: febre, serositis, erupció cutània. Signes d´HT intracranial: pupil.les asimètriques i arreactives, descerebració, hiperventilació, hipertermia, sudoració profusa, arrítmies cardíaques, canvis sobtats en la TA i crisis comicials.

MANEIG DIAGNÒSTIC (I) 1.- Història clínica: Pacient i família. Descartar hepatopatia subjacent. Fàrmacs, tòxics, conductes de risc, ingesta bolets, cirurgia recent, ... Altra clínica acompanyant. Inici i evolució de la clínica.

MANEIG DIAGNÒSTIC (II) 2.- Exploració física: Monitorització grau encefalopatia (marca pronòstic). Estigmes hepatopatia, erupcions cutànies, adenopaties, desaparició matidesa hepàtica (necrosi), hepatomegàlia (infiltració tumoral, virus, Budd-Chiari), ascites, exploració NRL completa.

MANEIG DIAGNÒSTIC 3.- Proves complementàries: Analítica i gasometria venosa, radiologia, cultius. Serologies víriques: VHA, VHB, VHC, VHD, VHS, CMV, VHZ, VEB, paramixovirus... Nivells plasmàtics de paracetamol (sempre!). Coure en sang i orina, ceruloplasmina en <40 anys. Test d´embaràs en dones amb edat fèrtil.

MANEIG DIAGNÒSTIC Tòxics: cocaina, amfetamines, etanol, ... Amanitines en sang i orina. Eco abdominal: descartar infiltració hepàtica, valorar hepatopatia crònica de base, valorar venes suprahepàtiques, porta i artèria hepàtica. Biòpsia hepàtica.

ES POT TRANSPLANTAR EL PACIENT? Si No té hepatopatia coneguda prèvia. No té cap contraindicació mèdica. Monitorització estricta. Trasllat a UCI Hepàtica Hospital Clínic (ó Servei d´Intensius en espera de trasllat). No Valorar si cal Servei d´Intensius o ingrés a planta.

MONITORITZACIÓ Unitats de cures intensives. Analítica completa diària. Constants vitals i glicèmia horàries. Monitorització contínua de pressió intracranial (PIC). EEG si EH grau III/IV o crisis comicials. Catéter Swan-Ganz per monitorització cabal cardíac i resistències vasculars.

TRACTAMENT RETIRAR TOTS ELS FÀRMACS QUE NO SIGUIN ABSOLUTAMENT IMPRESCINDIBLES 1.- Dieta: Via oral si no encefalopatia. Si EH: NET vs NPT. 2.- Hidratació: Mínim 2-3 l/d. Sèrum glucosat hipertònic  fisiològic. Evitar sèrums hipotònics. Si cal expandir volèmia: seroalbúmina. Drogues vasoactives: dopamina ó noradrenalina.

TRACTAMENT 3.- Encefalopatia hepàtica: 4.- Hipoglicèmies: Correcció desencadenants: sedants, hipoxèmia, hipoglicèmia, hipofosfatèmia, acidosi, ... Evitar administrar sedants i antiemètics. Lactitol vo o enemes. 4.- Hipoglicèmies: Sèrum glucosat hipertònic per mantenir glicèmia entre 70-160 mg/dl.

TRACTAMENT 5.- Coagulopatia: Plasma fresc només si hemorràgia ó profilaxis per exploracions. Plaquetes si <50000 ó maniobres invasives. Factor VII activat: podria ser alternativa al plasma en casos d´hipervolèmia i insuficiència renal. 6.- Profilaxis hemorràgia digestiva amb IBP.

TRACTAMENT 7.- Edema cerebral: Causa més freqüent de mort (50%). Risc: en EH grau III 25-35% en EH grau IV >65%. IOT + VM. Mantenir: PIC<20 mmHg, PPC >50-60 mmHg, Sat O2 >95% . Mesures generals: capçal a 30º, evitar estímuls, analgèsia correcta, evitar febre i transtorns hidroelectrolítics, evitar sol.lucions hipotòniques, sedació farmacològica, fenitoina si crisis comicials.

TRACTAMENT Si apareix edema cerebral (PIC >20 mmHg)‏ Relaxants musculars (cisatracuri). Teràpia hiperosmolar (manitol o sèrum salí hipertònic, depuració extrarrenal: hemofiltració amb o sense diàlisi). Hiperventilació moderada (pCO2: 30-35 mmHg): vasoconstricció i reducció del flux sanguini cerebral. Hipotèrmia.

TRACTAMENT Mesures de 2n nivell: Inducció coma barbitúric Fenitoïna empírica Hiperòxia arterial normobàrica (PO2 >200 mmHg)‏ 8.- Infeccions bacterianes i fúngiques. Profilaxis amb norfloxacino i nistatina. Si infecció demostrada: ATB d´ampli espectre.

TRACTAMENT 9.- Insuficiència renal: Present en el 50% dels pacients. Origen funcional: milloria a l´ajustar volèmia o al millorar funció hepàtica. Necrosi tubular aguda: evitar nefrotòxics. Depuració extrarrenal si creatinina >4.52 mg/dL, acidosi metabòlica, hiperK, hipoNa, hipervolèmia, EAP, PIC elevada. No terlipressina: augmenta flux cerebral i la PIC.

TRACTAMENT MESURES ESPECÍFIQUES: VHS, VHZ o CMV: aciclovir o ganciclovir. VHB: lamivudina. Intoxicació per paracetamol: carbó activat + N- acetil-cisteina. Esteatosi gravídica: interrupció embaràs. HAI: corticoides + immunosupresors. Malatia de Wilson: D-penicilamina. Budd-Chiari o malaltia veno-oclusiva: TIPS + descoagulació. Inflitració neoplàsica: quimioteràpia (?).

TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC Única alternativa terapèutica eficaç. Indicacions: EH grau III-IV. Empitjorament de la IHAG després d´una milloria inicial. Absència de milloria després de 72h de tractament conservador.

CRITERIS TRANSPLANTAMENT: King’s College Hospital Criteria for Liver Transplantation in Fulminant Hepatic Failure IHAG per paracetamol: pH arterial< 7.3 (independentment del grau d´encefalopatia) ó Encefalopatia grau III-IV i INR >5 i Creatinina en sang >3.4mg/dL

CRITERIS TRANSPLANTAMENT: Totes les altres causes d´hepatitis fulminant: INR >5 (independentment del grau d´encefalopatia) ó Tres de les següents (independentment del grau d´encefalopatia): 1. Edat < 10 anys ó > 40 anys. 2. Etiologia: hepatitis vírica no A-B, halotà, reaccions idiosincràtiques. 3. Durada de l´icterícia de més de 7 dies abans de l´aparició de l´encefalopatia. 4. INR >1.9 5. Bilirrubina > 18 mg/dL

TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC Contraindicacions absolutes: HIV (pendent de revalorar). Majors de 68 anys. Malalties de base amb mal pronòstic a curt termini. Trombosi portal. Complicacions incontrolables (infeccions greus, hemorràgia, HT intracranial).