MOTILIDAD GÁSTRICA 52:54
FUNCIONES DEL ESTÓMAGO Reservorio del alimento Secreción de ácido y enzimas Mezclar y desmenuzar los alimentos Absorción (escasa) Destrucción de las bacterias Secreción de factor intrínseco Reducción del hierro férrico a ferroso
EFECTOS DE LA GASTRECTOMÍA HIDRATOS DE CARBONO: grandes oscilaciones de la glucemia, porque los hidratos de carbono se absorben rápidamente seguido de hipoglucemia de rebote PROTEÍNAS: prácticamente normal GRASAS: prácticamente normal excepto para la mantequilla, por la falta de la lipasa gástrica VITAMINA B12: alterada por la falta de factor intrínseco HIERRO: alterada por la falta de ácido para reducir el hierro TOTAL SUBTOTAL
El estómago tiene tres capas de músculo liso Glándulas gástricas longitudinal circular Muscularis mucosae submucosa oblicuo circular oblícuo longitudinal peritoneo
PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO Ganglio celíaco El estómago tiene inervación simpática y parasimpática PARASIMPÁTICO SIMPÁTICO Vago izquierdo Vago derecho T6-T9 Ganglio celíaco
El parasimpático es activador y el simpático inhibidor acetilcolina contracción depolarización noradrenalina contracción depolarización
El estómago se divide en varias regiones ANATÓMICAS almacenamieno bombeo FUNCIONALES cuerpo fundus antro píloro
En el músculo liso gástrico las ondas lentas se producen a una frecuencia de 3 por minuto intracelular extracelular fuerza E. Van Cutsem, L. Filez, J. Janssens Should laparoscopic serosal electromyography be widely used to investigate the electromechanical activity of the stomach? The Esophagogastric Junction
El electrogastrograma (EGG) es el registro de la actividad eléctrica gástrica con electrodos colocados sobre la piel AYUNAS POSTPANDRIAL HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102
La actividad eléctrica gástrica puede estar alterada NORMAL BRADIGASTRIA TAQUIGASTRIA HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102
La actividad eléctrica gástrica puede estar alterada AYUNAS POSTPANDRIAL HP PARKMAN, WL HASLER, JL BARNETT & EY EAKER Electrogastrography: a document prepared by the gastricsection of the American Motility Society Clinical GI Motility Testing Task Force Motil (2003) 15, 89–102
La bradigastria o la disritmia frecuentemente se asocian con gastroparesia CAUSAS Diabetes Lesión quirúrgica del nervio vago Fármacos (antidepresivos) Parkinson Esclerosis múltiple Amiloidosis y esclerodermia SÍNTOMAS Dolor retroesternal Vómitos Sensación de llenado al comer Hinchazón abdominal Poco apetito y pérdida de peso Mal control de la glucemia Bezoar
En el cuerpo y el antro se producen ondas lentas pero en el fundus no pico meseta 1min
En el antro y el píloro las ondas lentas se acompañan de espigas Szurszewski JH. Electrophysiological basis of gastrointestinal motility. In: Johnson LR, editor. Physiology of the Gastrointestinal Tract. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1986. p 383.
En el cuerpo y el antro se producen contracciónes rítmicas y en el fundus una contracción mantenida Potencial de reposo -50 mV Umbral de contracción contracción Umbral de contracción Potencial de reposo -60 mV contracción Umbral de contracción Potencial de reposo -70 mV
Las ondas lentas se originan en un punto de la curvatura mayor que hace de marcapasos
Las ondas lentas se propagan por la pared del estómago mm DF van Helden, DR Laver, J Holdsworth and MS Imtiaz The generation and propagation of gastric slow waves Proceedings of the Australian Physiological Society (2009) 40:109-120
La actividad es distinta en la fase de ayuno que después de una comida (postprandial)
AYUNO Hay una contracción tónica en el fundus Contracción tónica
AYUNO: Complejo motor migratorio: fase I 45-60 min contracción
AYUNO: Complejo motor migratorio: fase II 30 min contracción
5-10 min AYUNO: Complejo motor migratorio: fase III Píloro abierto contracción
Durante la fase III del ayuno el duodeno está relajado Presión cm H2O ANTRO DUODENO Koch KL. The stomach. Manometry. In: Schuster M, Crowell M, Koch KL, editors. Atlas of Gastrointestinal Motility. Ontario, Canada: BC Decker; 2002. pp 135-150
FASE POSTPRANDRIAL: relajación del fundus Tronco del encéfalo Tronco del encéfalo deglución n. vago n. vago acetilcolina acetilcolina interneurona interneurona serotonina serotonina distensión NO NO RELAJACIÓN RECEPTIVA ACOMODACIÓN GÁSTRICA
FASE POSTPRANDRIAL Después de la comida se produce acomodación del fundus y del cuerpo proximal Tack J, Piessevuax H, Coulie B, et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998; 115:1346-52
FASE POSTPRANDRIAL: Actividad irregular parecida a la fase II contracción
FASE POSTPRANDRIAL: Actividad irregular parecida a la fase II POSTPANDRIAL Presión cm H2O ANTRO DUODENO Koch KL. The stomach. Manometry. In: Schuster M, Crowell M, Koch KL, editors. Atlas of Gastrointestinal Motility. Ontario, Canada: BC Decker; 2002. pp 135-150
Durante la contracción del antro el píloro se cierra
El píloro permite la salida de una pequeña cantidad de alimento, mientras mezcla y desmenuza el resto
El píloro actúa como un cedazo que deja salir las partículas pequeñas pero no las grandes
H2O La velocidad de vaciamiento del estómago depende de su contenido Acelera el vaciamiento: distensión del estómago Retrasa el vaciamiento por presencia en el duodeno de: lípidos aminoácidos líquido hipertónico ácido latencia Comida sólida 100 Comida sólida y rica en nutrientes % en el estómago 50 H2O 30 60 90 120 Tiempo (min)
La proteína y la grasa retrasa el vaciamiento Tras un sandwich de huevo de 250 kcal 15% 45 min 50% 90 min Tougas G, Eaker EY, Abell TL, et al. Assessment of gastric emptying using a low fat meal: Establishment of international control values. Am J Gastroenterol 2000; 95:1456-62
Distensión del antro Distensión del fondo El vaciamiento está controlado por reflejos gastrogástricos por distensión de la pared Distensión del antro Distensión del fondo INHIBICIÓN ESTIMULACIÓN
La presencia de nutrientes acelera el vaciamiento Relajación LENTO Transporte del quimo RÁPIDO contracción peristaltismo Bomba antral Píloro abierto Relajación receptiva
0.5 ml ácido oleico + sales biliares en duodeno El vaciamiento está controlado por reflejos que dependen de la presencia de nutrientes abierto cerrado Antro Píloro Bulbo duodenal Duodeno medio 0.5 ml ácido oleico + sales biliares en duodeno H. J. Ehrlein and M.Schemann Gastrointestinal Motility
Colecistoquinina (CCK) Señales nerviosas y humorales desde el duodeno inhiben el vaciamiento del estómago (freno ileal) Colecistoquinina (CCK) Péptido inhibidor gástrico (GIP) Secretina Gastrina Péptido glucagón like (GLP1) contracción inhibición Aminoácidos lípidos osmolaridad ácido
Las hormonas entéricas regulan la contracción del esfínter pilórico MONOSACÁRIDOS GRASAS ÁCIDO AMINOÁCIDOS OSMOLARIDAD GLP1 Colecistoquinina GIP Secretina Gastrina ? Motilina CONTRACCIÓN RELAJACIÓN
La inervación vagal facilita el vaciamiento VAGO ach NO ach contracción relajación
Inhibición de la sintetasa de NO Presión pilórica (mmHg) La estimulación vagal produce relajación del esfínter pilórico mediada por óxido nítrico CONTROL Inhibición de la sintetasa de NO Presión pilórica (mmHg) Estímulo vagal Estímulo vagal DV SIVARAO, H MASHIMO, and R GOYAL Pyloric Sphincter Dysfunction in nNOS-/- and W/Wv Mutant Mice: Animal of Gastroparesis and Duodenogastric Reflux GASTROENTEROLOGY 2008;135:1258 –1266
Por ese motivo, la vagotomía para tratar la úlcera péptica debe acompañarse de piloroplastia Vago izquierdo Vago derecho Vagotomía troncal Corte longitudinal piloroplastia úlcera
Los objetos indigeribles grandes pueden permanecer en el estómago mucho tiempo
El vómito es un mecanismo de defensa Hipertensión intracraneal olor sabor visión Estimulación de la faringe Centro del vómito Quimioreceptor o “gatillo” Distensión antro o intestino Ácido, álcali,hiperosmolaridad Toxinas bacterianas Quimioterapia Radiación Irritantes (sulfato de cobre) Toxinas o fármacos circulantes Movimiento de la cabeza
Estímulos sensoriales Hipertensión intracraneal Está controlado por un generador de patrones en el tronco del encéfalo Estímulos sensoriales ansiedad “gatillo” (area postrema) n. del tracto solitario Centro del vómito n. ambiguo n. vestibulares Hipertensión intracraneal Tubo digestivo sangre serotonina 5HT3 Corteza cerebral Quimio receptores Mecano receptores 4º ventrículo vago Área postrema n. del tracto solitario GABA H2 NK1 D2 5HT3 Farínge mACh H1 glosofaríngeo n. vestibular Centro del vómito mACh H1 Centros respiratorios n. ambiguo n. Motor dorsal del vago Harris DG (2010): Nausea and vomiting in advanced cancer. Br Med Bull 96:175-185
ANTIEMÉTICOS Los fármacos antieméticos actúan sobre estas vías BLOQUEANTES 5HT3 Dolasetron Granisetron Ondansetrón Tropisetron Palonosetron BLOQUEANTES H1 Ciclizina Difenhidramina Dimenhidrinato Meclizina Prometazina Hidroxizina BLOQUEANTES DOPAMINA Domperidona antagonista específico D2 Droperidol, Haloperidol, Clorpromazina, Prometazina, Proclorperazina. Metoclopramida bloqueante D2 y 5HT3
Mecanismo del vómito
Mecanismo del vómito Ondas antiperistálticas en el intestino
Mecanismo del vómito Contracción de los músculos abdominales y del diafragma
Mecanismo del vómito Relajación del esfínter esofágico inferior
Mecanismo del vómito Elevación del paladar blando salivación Cierre de la glotis