LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA INMUNOLOGÍA Y REUMATOLOGÍA

DEFINICIÓN El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria multisistémica. Carácter crónico Causa desconocida Se produce una lesión tisular citológica por depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos.

Tiene predilección por el sexo femenino Raza negra es 3 veces más frecuente y más agresivo. Los hispanos y asiáticos también son más susceptibles. La prevalencia varía entre casos/ hab. Puede afectar: Piel Articulaciones Los riñones Los pulmones El sistema nervioso Las serosas El tubo digestivo El aparato cardiocirculatorio. Aunque el pronóstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento curativo.

Etiología y patogenia Un estímulo o varios estímulos etiológicos Agente infeccioso Radiación u otros Actuarían sobre una serie de variables de un huésped genéticamente susceptible La inmunidad celular La inmunidad humoral, El sistema mononuclear fagocítico Y/o el sistema del complemento. La interacción de éstos originaría la aparición de mediadores Como: Inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citotóxicos, células citotóxicas y/o mediadores químicos Como sistemas efectores, serían responsables de las distintas manifestaciones de la enfermedad.

Factores genéticos  Prevalencia (0,4-5%) entre los familiares de pacientes.  Asociación con:  HLA-B8  HLADR3  HLA-DR2  Factor genético relacionado alelo defectuoso clase III:  C4AQO.  En raza negra, 3 veces más frecuente.

Etiología y patogenia  Influencia hormonal  Mayor frecuencia en:  Mujeres fértiles  Síndrome de Klinefelter  Factores ambientales  Luz UVB  Virus  Fármacos:  Procainamida  Hidralazina

Trastorno en la regulación de la inmunidad  Hiperactividad de Linfocitos B:  Gran producción de anticuerpos.  Supresión de funciones regu­ ladoras de linfocitos T y de los macrófagos.  Algunos anticuerpos tienen acción antigenoespecífica:  Antihematíe, antiplaqueta o anti­fosfolípido  Antilinfocito  La mayoría forma complejos inmunes.

Cuadro clínico En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 años. Manifestaciones generales (95%) Astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prácticamente constantes.

Manifestaciones musculoesqueléticas (95%) Más frecuente. Se trata de artralgias y mialgias Puede aparecer una poliartritis no erosiva, no deformante y simétrica Más frecuente en las manos. 10% deformidades reducibles en flexión, Dedos en cuello de cisne (artropatía de jaccoud ) La necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral (30% ) (glucocorticoides) La afectación muscular (20-30%)  mialgias y debilidad muscular Miopatía medicamentosa (por glucocorticoides o antipalúdicos).

Manifestaciones cutáneas (70-80%)  La alopecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectación cutánea se divide en tres formas clínicas El 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad Forma de lesiones agudas, subagudas, discoides En ocasiones, ampollares y urticariformes.

Laboratorio Anemia, leucopenia, trombocitopeni a, elevación de la VSG. Aumento moderado de proteína C reactiva. El FR aparece aumentado en un 20-30% de casos (casi exclusivo de pacientes sin nefritis). Es frecuente la hipergamma- globulinemia (sobre todo IgG).

Laboratorio Se produce un consumo del complemento (C3, C4, CH50). C4 más útil en la valoración de la evolución y del tratamiento Por ser la fracción más sensible a modificarse

Autoanticuerpos en el LES : ANA  ANA negativos presentan mayor fotosensibilidad y fenómeno de Raynaud. No tienen manifestaciones renales ni neurológicas. Otros anticuerpos:  Anticardiolipina: Síndrome antifosfolípido.  Antieritrocito: Hemólisis franca.  Antiplaquetas: Trombocitopenia.  Antilinfocito: Leucopenia y alteraciones en la función de linfocitos T.  Antineurona: Afectación difusa del SNC.

Laboratorio

Criterios LES

Formas clínicas especiales  Lupus medicamentoso (pseudolupus) El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendo los anticuerpos antihistona + en el 90% de los casos. Fármacos: procainamida (produce ANA + en el 75% de pacientes con tratamiento y de ellos el 20% desarrollanLES clínico) y la hidralazina D-penicilamina, isoniazida, fenitoína, interferón alfa, etc. Tienen mayor probabilidad de desarrollar un lupus los individuos acetiladores lentos. Hay una estrecha asociación con el HLA-DR4. Supresión del fármaco y corticoides.

Lupus cutáneo subagudo  El 10% de los enfermos con LES.  En la mitad de casos de lupus cutáneo subagudo se observan manifestaciones sistémicas: Artralgias, Astenia, Fiebre, raras veces, afectación renal o neurológica.  A menudo se demuestra la presencia de anticuerpos antiRo (SS-A).  AntiLa (SS-B), así como asociación con el haplotipo HLA-B8, DR3.

Lupus cutáneo agudo  Eritema malar, en alas de mariposa, relacionado con la exposición solar y con las exacerbaciones de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecer rash eritematoso en otras áreas Fundamentalmente cara, cuero cabelludo Cuello, región del escote, hombros Superficies de extensión de los brazos y dorso de las manos.

Lupus cutáneo subagudo Lesiones en forma de pápulas eritematosas Distribución simétrica, con tendencia a confluir, con regresión central No dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiper- pigmentación Afectan los hombros y las superficies de extensión de los brazos, la región del escote y la región dorsal del tórax. Algunos son ANA negativos, la mayoría son antiRo (SS-A), o antiDNA (ss) positivos. También se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2.

Lupus eritematoso discoide. Lupus profundo. Lupus discoide hipertrófico.

Más frecuente Placas eritematosas elevadas escamosas en folículos pilosos. Dejan una cicatriz y alopecia cicatricial permanente. Localización áreas fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular. El 15% de los enfermos con LES presentan lesiones discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarrolla durante su curso clínico.

Nódulos subcutáneos, indurados, que respetan la epidermis localizan en extremidades, dejando atrofia. En el 70% de los casos se acompaña de lesiones de lupus discoide.

Lupus discoide hipertrófico. Lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratósico (herpes cretáceo de Devergie).

INMUNOFLUORESCENCIA  40% de los enfermos presentan afección en la mucosa oral y fosas nasales, en forma de úlceras superficiales no dolorosas.  Determinara depósitos de IgG o IgM en la membrana basal de la piel lesional

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS  Anemia de trastornos crónicos (70%)  Anemia hemolítica (menos frecuente)  Síndrome de Evans  Leucopenia (65%)  Linfopenia (50%)  Ac frente a factores de coagulación  Ac antifosfolipídicos (30-50%)

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS  Puede afectar a cualquier zona del encéfalo  Alteraciones en EEG y LCR  Disfunción psíquica y cognitiva leve.  Convulsiones y psicosis lúpica se consideran criterios diagnósticos

Manifestaciones pleuropulmonares (50%) Pleuritis (bilateral) Dolor pleurítico Criterios diagnósticos Serositis Derrame pleural moderado Exudado linfocitario o neutrofílico exudado, complemento bajo, glucosa normal, ADA normal, anticuerpos antiDNA y células LE Infección pulmonar: causa más frecuente de infiltrados pulmonares en LES

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES Neumonitis aguda lúpica (5-12%) Infiltrados pulmonares difusos de predominio basal Neumonitis crónica (0-9%) Patrón restrictivo Hemorragia alveolar masiva. Mayor mortalidad

Manifestaciones cardiacas (50%) Más frecuente: pericarditis Puede producir taponamiento y constricción Menos frecuente: Miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks Vasculares: fenómeno de Raynaud (20%), HTA secundaria, trombosis venosa y arterial.

Manifestaciones Renales  Nefritis lúpica afecta a más de la mitad con pacientes con LES.  Su presencia es de mal pronóstico.  Tratamiento sustitutivo en 25%  Sedimento urinario muestra todo tipo de cilindros considerandose diagnóstico la proteinuria y los cilindros celulares

Lesión Lupus sobre glomérulo Depósito o formación in situ de inmunocomplejos sobre la membrana basal glomerular posterior activación del complemento

Clase I: Nefritis lúpica mensagial mínima Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mensagial. Microhematuria o proteinuria no nefrótica. Clase III : Nefritis lúpica focal. Alteración de los glomérulos < 50%. Proteinuria y hematuria. NEFRITIS LÚPICA

TRATAMIENTO No existe tratamiento curativo La elección de los medicamentos depende de: Manifestaciones amenazan la vida u órgano blanco que justifique el uso de terapias potentes pero agresivas Si esta manifestación se juzga potencialmente reversible Balance entre el tratamiento de la enfermedad con la prevención de las complicaciones Una manera de minimizar los riesgos de los efectos adversos es realizar exámenes de pesquisa antes de comenzar la terapia y durante el tratamiento con una frecuencia que suele ser entre uno y tres meses.

TRATAMIENTO Terapia de Lupus Leve Agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) meningitis aséptica por uso de ibuprofeno, elevación de enzimas hepáticas, hipertensión arterial y una mala función renal. Antimaláricos: cloroquina, disminuyen el daño residual acumulado por el LES y provocan toxicidad retinal. El metotrexato y la Ieflunomida pueden utilizarse en manifestaciones articulares del LES. Corticosteroides en dosis bajas (menores de 0,5 mg/kg/ día) es necesario en lupus leve.

TRATAMIENTO Terapia de Lupus Grave Pronóstico y gravedad del LES, requieren dosis altas de esteroides VO- IV, acompañadas de inmunosupresores o citotóxicos como la ciclofosfamida. LES refractario a la terapia convencional, iniciar con terapia con inmunoglobulinas.