EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN INTERNA: MONICA GALINDO

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino con los brazos descansando a ambos lados de cuerpo y los miembrosinferiores paralelos y extendidos (Mayor reposo físico) Examinarporellado derecho

RECOMENDACIONES Dejar las áreas dolorosas para la parte final del examen y comenzar por la zona que esté mas alejada Seguir la expresión facial y el lenguaje corporal Mantener al paciente tibio para evitar tensión abdominal Habitación, manos y estetoscopio deben estar tibios también

SISTEMÁTICA DEL EXAMEN FÍSICO Inspección Contorno, simetría, mov. respiratorios, pulsaciones, peristaltismo visible, integridad de la piel, circulación colateral Sonidos intestinales (Ruidos hidroaereos) Auscultación Sonidos vasculares Tono Percusión Límite de los órganos abdominales Palpación Tono muscular, características de los órganos, puntos dolorosos sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido

INSPECCIÓN HABITOS EXTERIOR Posición mahometana Pancreatitis Permanece inmóvil con respiración superficial Peritonitis Inquietud y cambios de posición constantes Dolor tipo cólico (Obstrucción de víscera hueca) Muslo flexionado sobre el tronco Abscesos del psoas Peritonitis retrocecal

FACIES HIPOCRÁTICA Se señala en las afecciones peritoneales agudas y en el shock Nariz y demás rasgos afilados, los ojos hundidos en las orbitas y rodeado de un halo oscuro, piel terroso pálido, sudor frio y pegajoso, cianosis de las mucosas y partes distales, lengua seca y cubierta de saburra pardonegruzca, labios secos con grietas. NEOPLÁSICA (maligna) Expresión de los ojos entre desconfiada y suplicante. La cara de color pardogrisáceo por la anemia y la caquexia, cansancio, tisteza. ULCEROSA Pérdida de peso ( arrugan la frente y hunden las mejillas) Ojos abiertos y brillantes, temblor palpebral y pupilas dilatadas. En la estenosis pilórica con gran extasia gástrica a causa de la absorción de productos tóxicos, la piel adquiere un tinte terroso, como melanodermico ICTERICA El tinte cromático se relaciona con la cantidad y origen del pigmento biliar. Expresión animada, quejumbrosa o comatosa En la espiroquetosis icterohemorragica (enfermedad de Weil) es llamativo el color amarillorrojizo..

FACIES CIRRÓTICA Hiperplasia bilateral de las parótidas. Párpado superior suele estar retraído, seudoexoftalmo y conjuntiva ictérica. Pequeñas dilataciones estelares, aracniformes o lineales (telangiectasias) en la frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello y parte superior del tórax. PANCREÁTICA Angustia y dolor Facies peritoneales o hipocráticas Palidez terrosa y cianótica a la vez de las mejillas (signo de Waring y Griffiths) Frialdad de la nariz, ojos semientornados y hundidos. SD DE PEUTZ. JEGHERS Lesiones pigmentadas cutáneas y poliposis intestinal. Acumulaciones focales de pigmento melánico alrededor de la boca, labios, mucosa bucal, orificios nasales. Y rara vez en el ombligo y extremidades Manchas de color marrón oscuro o gris azulado de -2 mm, redondeadas, oval o irregular. CARCINOIDE Episodios de intenso rubor facial, que aparece bruscamente. Piel adquiere una coloración naranja, rojosalmón o rojovioláceo. ( son espontaneas o provocadas por emociones, ingestión de alimentos o bebidas).

FACIES CELIAQUÍA Facie enjuta con manchas cloásmicas sobre un fondo parduzco pálido Pobre crecimiento de la barba y bigote Cambio en la coloración y textura del cabello. Glositis y queilitis comisural (boqueras) Palidoterrosa Aliento fétido ESTERCORÁCEA

PIEL Coloración: Ictericia Pigmentación bronceada: Enf Addison Petequias Estrías Azuladas: Recientes Blanquecinas: Antiguas Manchas equimóticas Pancreatitis hemorrágica Ruptura de bazo Embarazo ectópico roto Presencia de cicatrices postquirúrgicas

CIRCULACIÓN VENA SUBCUTÁNEA Circulación colateral Tipo porta (Tipo cabeza de medusa)  EN FORMA RADIAL A PARTIR DEL OMBLIGO Tipo cava (Flujo hacia arriba)

PARED ABDOMINAL Y CONTORNO EXCAVADO Desnutrición extrema Enfermedades malignas Infecciones crónicas GLOBOSO Generalizado Obesidad, meteorismo, ascitis Localizado Embarazo, vejiga distendida, quistes, tumores, hernias SINUOSO -Se evidencia estando el sujeto de pie y mirándolo de perfil. -Se presenta deprimido en su parte superior y abultado en la región infraumbilical. -Se observa en casos de: ptosis visceral con hipotonía de las paredes del abdomen, moderada ascitis. ASIMETRICO de debe a : Tumores, hernias, aplasias musculares.

OTROS HALLAZGOS Movimientos peristálticos Persistentes, acentuados y acompañados de dolor = Obstrucción intestinal Movimientos respiratorios Abolición = Sintoma de inflamación peritoneal (Útil en el hombre) Vello pubiano Distribución Cantidad

AUSCULTACIÓN Suaves, de tonalidad alta, continuos, no acompañados de dolor 5 – 30 x min ↑ Íleo mecánico ↓ Íleo paralítico Soplos Aorta abdominal (Aneurismas) Arterias renales (Estenosis en la hipertensión renovascuar) Arteria mesentérica (Angina abdominal) Ruidos hidroaereos Ruidos vasculares

PERCUSIÓN Digito-digital Realizar con extrema suavidad Útil para delimitar órganos macizos o tumoraciones Hipersonoro o timpánico no homogéneo Muy valiosa en presencia de abdomen aumentado de tamaño

El timpanismo abdominal fisiológico es sumamente variable según el grado de repleción o vacuidad del tubo entérico. El estomago da a la percusión  timpanismo grave El ciego y colon ascendente  timpanismo más agudo Intestino delgado  timpanimso agudo

Percusión en la distención abdominal

Ileo (Mec o paralitico), Neumoperitoneo Hipersonoridad generalizada Matidez generalizada Útero grávido, quiste voluminoso, ascitis abundante Matidez intercalada con sonoridad Peritonitis tuberculosa (Ascitis tabicada) Distención localizada con matidez Tumores o visceromegalias Distención localizada con sonoridad Tumor retroperitoneal que rechaza hacia adelante las asas intestinales

Método exploratorio mas valioso. Nos informa sobre el estado de la pared y de las vísceras contenidas en el abdomen. Compota dos tipos de palpación  superficial y profunda PALPACIÓN

TOPOGRAFÍA 2 Líneas horizontales Extremidad anterior de la decima costilla derecha e izquierda Crestas iliacas 2 Líneas verticales Punto medio entre la EIAS y la línea media hacia arriba (Línea medio inguinal) 9 Áreas

DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN Semiología Médica Pedro Cossio año 2004

DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN Semiología Médica Pedro Cossio año 2004

DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN Semiología Médica Pedro Cossio año 2004

PALPACIÓN PALPACIÓN SUPERFICIAL Sensibilidad y temperatura cutáneas Reflejos cutaneomucosos Examen del sentido de la corriente sanguínea en la circulación venosa colateral. Anomalías del tejido celular subcutáneo Tensión superficial Regiones hernianas PALPACIÓN PROFUNDA Es mas fácil y demostrativa con la pared flácida Sirve para reconocer las condiciones físicas de las vísceras, eventuales tumores, formaciones quistosas y detalles de la pared posterior. Reconocer vísceras huecas y sólidas Puntos dolorosos Palpación del latido aórtico

EXPLORACIÓN DE LA TENSIÓN ABDOMINAL Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media y con los dedos dirigidos hacia la cabeza del paciente Sedeprimelaparedconcon movimientosflexióndelos dedos

MANIOBRA DE SMITH Y BATES Se hace para distinguir el dolor visceral y el dolor muscular parietal. El dolor muscular se aprecia presionando con la punta de uno o más dedos estando la pared tensa, para lo que se pide al enfermo que levante la cabeza y los hombros de la cama sin apoyarse y estando lo miembros inferiores extendidos.

PALPACIÓN PROFUNDA Vísce r a s h u e c a s ( M aniob r a de des l i z am i e nt o o d e G e na r d y Hauss m an) Estómago e intestino delgado (No palpables) Colon: Ciego y sigmoides palpables en FID y FII Apéndice: Palpable indirectamente en FID

PUNTOS DOLOROSOS

COLON Sigmoideo: Se palpa como una masa cilíndrica y alargada con la forma y consistencia de un dedo de la mano, de calibre variable Dolor a la palpación = Colitis o diverticulitis Palpación como un tubo estrecho y duro (Cuerda Cólica) = Colon irritable

HÍGADO

PALPACIÓN MONOMANUAL Comienza desde la FID hacia arriba buscando el borde del hígado En caso de no ser palpable se le pide al paciente que inspire profundamente Se continua hacia epigastrio e hipocondrio izquierdo Poner la mano derecha en dirección transversal al borde hepático con los dedos en forma de cuchara Se presiona suavemente sobre el reborde costa y se pide que inspire Establecer si el borde hepático es romo o agudo, si es doloroso y las características de la superficie hepática

PALPACIÓN BIMANUAL Se ejerce presión sobre la pared posterior por debajo de las últimas costillas mientras se pide al paciente que inspire.

Similar a la de la mano en cuchara pero bimanual y comenzando desde la FID

Borde descendido (> 3cm en inspiración) Hepatomegalia Ptosis hepática (Basculación) Consistencia Blando: Esteatosis Aumentada: Congestión Dura: Cirrosis Leñosa: Neoplasias Borde Romo: Insuficiencia cardiaca derecha Filoso: Cirrosis Superficie Irregular: Ca metastásico o cirrosis macronodular

VESICULA BILIAR Seutilizanlasmismasmaniobrasqueparahígadoperoenmuchas ocasiones es difícil palparla Encasodepoderpalparlasedebepalparsumovilidad(Ampliaen sentido lateral) y su sensibilidad.

Signo de Murphy Se ubica los dedos sobre el punto cístico y se pide al paciente que inspire, en la mitad de la inspiración se hace presión y es positivo si se presenta dolor y se interrumpe la respiración

Bazo

Normalmente no es palpable Se ubica en la parte posterior del abdomen Tiene dos polos Superior (Mas posterior y dirigido hacia las vertebras) Inferior (Mas anterior y dirigido hacia el ángulo esplénico del colon)

Palpación en decúbito dorsal Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar anterior. Con la mano izquierda se ejerce fuerza para desplazar el órgano en sentido anterior. Se indica al paciente que respira profundamente mientras se ejerce presión hacia adentro con la mano derecha. Se intenta sentir la punta cuando esta desciende con la inspiración.

PALPACIÓN EN DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL En este caso el efecto de la gravedad hace descender el bazo en dirección anterior e inferior para facilitar la exploración. Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del paciente, con la mano derecha se palpa en el hipocondro izquierdo.

GRADOS DE ESPLENOMEGALIA Grado I No sobrepasa la línea paralela al reborde costal Grado II Sobrepasa esta línea pero sin llegar al ombligo Grado III Llega al ombligo Grado IV Va mas allá del ombligo

EVALUACION REGION ANAL: POSICIONES DECUBITO DORSAL: – Extremidades inferiores flexionadas y separadas. DECUBITO LATERAL (SIMS): – Ambas piernas flexionadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de m á s abajo extendida y la de m á s arriba semiflexionada. POSICION GENU-PECTORAL: – Paciente de rodillas sobre la camilla, separa hombros lasrodillasyapoyalos ylacabeza,intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. – Variantedepie:apoyandolos antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.

INSPECCION Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores. Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porci ó n distal del canal anal. Solicitar al paciente que efect ú e un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusi ó n de la mucosa.

En la inspecci ó n se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de f í stulas, abscesos, hemorroides externas, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas, hemorroides internas prolapsadas, signos recientes de sangrado.

TACTO RECTAL Tras aplicaci ó n de lubricante en el dedo y orificio anal, se apoya la yema del dedo (segundo dedo de la mano dominante) en la comisura anterior del orificio y se presiona firmemente para vencer la resistencia del esf í nter y lentamente a trav é s del canal anal se introduce con movimientos rotatorios hasta el m á ximo posible en la ampolla rectal. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induraci ó n, tumefacci ó n y fluctuaci ó n, irregularidades, excrecencias y estenosis. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo en busca de restos hem á ticos u otros.

Tono del esfínter anal: Tono: ancianos y pac. con prob. neurológicos cirugía previa desgarro obstétrico Tono ↑ : fisura anal o hemorroides  Ampolla rectal: Próstata Cuello uterino Próstata: Pared anterior: (dirigir el dedo hacia delante): Tamaño, superficie, consistencia

Cuello uterino: ( dirigir el dedo hacia delante): Prominencia, dolor. Coccix: ( rotar dedo índice hacia atrás): Comprobar: movilidad?? Dolor?? Deposiciones en el guante: Normal: blanda, color marrón Anormal: -Color negro: melena -Con sangre: hematoquezia, rectorragia. -Pálida: acolia

Evaluar la tonicidad del esf í nter anal. Evaluar presencia de hemorroides. Detecci ó n de anormalidades prost á ticas. Detecci ó n de anormalidades en los ó rganos reproductivos femeninos. Detecci ó n de c á ncer colonorectal Examinar la consistencia y color de las heces. Evaluar las heces en caso de hemorragia o sangrado rectal.

TACTO RECTAL Se emplean básicamente tres posiciones: POSICIÓN GENUPECTORAL: De elección particularmente en el varón, para el examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminución de la presión venosa. POSICIÓN DE SIMS: En decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer. POSICIÓN EN DECÚBITO DORSAL: Se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas fexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.

TACTO RECTAL

PALPACION DEL RECTO: En el varón: Pared anterior: próstata, vesículas seminales y fondo de saco rectovesical. Pared lateral derecha, pared lateral izquierda y pared posterior (sacro y cóccix). Además en la mujer: cuello uterino y fondo de saco de Douglas.