Adolescentes y Sexualidad Dilemas Éticos en Clínica Dra. Eldreth Peralta V. Dra. Verónica Gaete SERJOVEN

Centro de salud del adolescente SERJOVEN Modelo de atención amigable en salud

CARACTERÍSTICAS ● Centro amigable modelo: -específico para adolescentes -accesible (cercano, atención gratuita/bajo costo y sin burocracia) -integral (biopsicosocial, preventivo, familiar) -referencia fácil (a Hospital Luis Calvo Mackena) ● Equipo multidisciplinario de especialistas en adolescencia: Pediatras Especialistas en Adolescencia (3) Ginecóloga I-J (1) Psiquiatras I-J (1) Psicólogos I-J (3) Asistente. Social (1) Enfermera Matrona – Consejera (1) Psicopedagogo

Modelo Atención I N G R E S O Atención Psicológica Atención Psiquiátrica I N G R E S O Adol Atención Pediátrica Atención Ginecológica Adol + Padre Adol + Otro Atención A. Social Atención Enf.Matrona 10 años 20 años

Trabajo Interdisciplinario Psiquiatra Diagnóstico psiquiátrico Psicofármacoterapia Intervenciones individuales Intervenciones familiares Talleres Psicólogo/a Evaluación Psicoterapia Intervenciones individuales Intervenciones familiares Psicodiagnóstico Talleres Reuniones casos Supervisión Ginecóloga Atención ginecológica Anticoncepción Consejería Talleres Pediatra Evaluación integral ingreso Seguimiento integral Consejería Consejería padres Derivación instituciones salud Talleres Transdisciplinario: Crecimiento y desarrollo adol Problemas salud frecuentes (riesgos) Habilidades clínicas básicas (entrevista, entrevista motivacional, consejería, manejo aspectos éticos/legales) Roles/límites Enf. Matrona Consejería conductas riesgo (sexualidad, sustancias) Anticoncepción Consejería dudas orientación sexual Talleres A.Social Atención social Consejería familiar (VIF,MI) Visitas domiciliarias Derivación instituciones protección Relación tribunales Talleres Reuniones clínicas Reuniones informales

Pamela, 14 años, portadora de asma bronquial moderado En tratamiento por Broncopulmonar en hospital público. En el último control su médico pesquisa actividad sexual con su pololo y deriva a SERJOVEN. Ingresa un mes después con su madre. Madre sospecha de la situación y exige al médico adolescentólogo contarle lo qué está sucediendo. ¿Cuál es el deber del médico? Si Pamela tuviese 16 años ¿modificaría el enfoque?

Adolescente Familia (Padres) Marco Ético Marco Legal ?

Los dilemas éticos son muy prevalentes en atención de Salud adolescente ● Sexualidad ● Consumo de sustancias ● TCA ● Conductas violentas ● Psicopatología ● Flujo de información con otras instituciones

Dilemas éticos se centran principalmente en derecho a confidencialidad y consentimiento ¿qué es confidencial? ¿tienen los padres derecho a saber que su hijo está consumiendo drogas? , o ¿teniendo relaciones sexuales? ¿Quién debe dar el consentimiento para exámenes y tratamiento de un adolescente? ¿él, sus padres o ambos? ¿y si se trata de anticoncepción? CONFIDENCIALIDAD CONSENTIMIENTO VISIONES EN CONFLICTO: ADOLESCENTES - PADRES

1)Investigación/Conocimiento adolescente ● Desarrollo adolescente ● Actitudes y conducta adolescente ● Desarrollo adolescente El profesional de salud tiene obligaciones primariamente con el adolescente, … pero también con sus padres ¿CÓMO CONCILIARLAS? 2) Relación médico-adolescente 3) Principios Bioéticos 4) Cultura y Legislación

1) Actitudes y Conducta adolescente Muchos adolescentes no entregarán información sensible, ni accederán a servicios en temas relacionados si no se les garantiza confidencialidad

Actitudes y Conducta adolescente Los adolescentes que poseen barreras a consultar por temor al no respeto a la confidencialidad son los de más riesgo ● mayor prevalencia de distress psicológico ● conductas de riesgo ● comunicación insatisfactoria

2) Desarrollo adolescente Desde la total Al logro de la dependencia autonomía Para la autonomía psicológica y social son relevantes : ● el desarrollo cognitivo (Piaget, J.), y ● el moral (Kohlberg,L.).

3) Relación Médico- Adolescente ● Medicina del adolescente: reconoce al adolescente como paciente, y una obligación específica para con él ● Evolución de la relación: - Colaborativo adolescente – padre - Adolescente protagonista – padre secundario - Adolescente solo – padre opcional

Relación Médico- Adolescente CUIDADO con dejar decisiones en manos de adolescentes no competentes e impedirlas en maduros, autónomos. Permitir al adolescente tomar sus decisiones potenciará su desarrollo y facilitará su acceso y adherencia a servicios Permitir a padres participar favorecerá relaciones familiares y facilitará guía y apoyo desde su marco valórico. Pero PUEDE SER PERJUDICIAL

4) Bioética Ayuda a aplicar una secuencia lógica de razonamiento frente a dilemas éticos Guía para buscar las respuestas, cómo visualizar los factores relevantes La mayoría de las respuestas se sustentan en dos principios básicos: AUTONOMÍA: capacidad y derecho progresivo del adolescente a tomar decisiones con respecto a su salud BENEFICENCIA: “mejor interés” del adolescente como valor y meta fundamental en toda prestación de salud

PATERNALISMO JUSTIFICADO 4) Bioética PATERNALISMO JUSTIFICADO Política de tratar a personas de manera paternal, a través de proveerles sus necesidades sin darles responsabilidades. ● Restringe las libertades del adolescente y viola sus derechos ● Se justifica sólo cuando el daño prevenido es mayor que el mal causado, y si es atingente universalmente en circunstancias similares ● Revelar la situación a otros busca el beneficio del adolescente, busca apoyo familiar para superarla ● Apertura debe ser siempre respetuosa y negociada

1)Investigación/Conocimiento adolescente ● Desarrollo adolescente ● Actitudes y conducta adolescente ● Desarrollo adolescente El profesional de salud tiene obligaciones primariamente con el adolescente, … pero también con sus padres ¿CÓMO CONCILIARLAS? 2) Evolución de la relación médico – adolescente 3) Principios Bioéticos 4) Cultura y Legislación

4) Cultura y Legislación La actitud de la sociedad hacia los adolescentes ha cambiado en el tiempo Existe consenso en favorecer la primacía del principio de autonomía en la atención del adolescente ● …derecho del joven a confidencialidad y a otorgar consentimiento para su tratamiento (AAP, SAM, OMS-OPS, etc). ¿ES ELLO APLICABLE A NUESTRO PAÍS, A NUESTRA CULTURA?

4) Cultura y Legislación Los cambios sociales y avances en conocimiento del desarrollo infanto-juvenil se han ido reflejando en la legislación internacional y nacional. En Chile, las últimas décadas ha ido cambiando la concepción legal de que los menores son incapaces en general ● Capacidad: aptitud legal de las personas para adquirir derechos y obligaciones, y para poder obrar por si mismos ● Capacidad sanitaria: aptitud de los pacientes para tomar decisiones en salud TODA PERSONA ES LEGALMENTE CAPAZ, EXCEPTO AQUELLAS QUE LA LEY DECLARA INCAPACES

4) Cultura y Legislación Todos los menores (<18 años) se consideran en general incapaces, pero existen excepciones ● Los menores se rigen por la Ley de Menores y la Carta de Derechos del Niño ● La Carta de Derechos del Niño apoya la autonomía progresiva de adolescentes según su madurez LA LEGISLACIÓN MUESTRA VARIAS INCONGRUENCIAS EN RELACIÓN A LOS DERECHOS DE MENORES, PERO PERMITE A ALGUNOS ADOLESCENTES TOMAR DECISIONES EN EL ÁMBITO DE LA SALUD EN ALGUNOS CASOS, SIEMPRE Y CUANDO VAYAN EN SU BENEFICIO

4) Cultura y Legislación CHILE 2007 ● DERECHO CIVIL: Menores de 12(Mujeres) y 14 años (Hombres) : son absolutamente incapaces (requieren representante legal) ● DERECHO PENAL: Edad Mínima Consentimiento Relaciones Sexuales 14 años Edad Responsabilidad Penal 14 años ● 12-14 a 17 años: relativamente incapaces, pero pueden tomar decisiones en salud dependiendo de su madurez y siempre y cuando vaya en su beneficio (“se proteja el interés superior del menor”) ● > 18 años : capaces por ley salvo demencia o sordomudos que no pueden manifestar en forma clara su voluntad

4) Cultura y Legislación CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes ● No existe norma legal que diga que los hijos deben solicitar autorización de los padres para iniciar relaciones sexuales (o que la patria potestad incluye el control de sexualidad de hijos). ● No existe impedimento legal para prestación de servicios de regulación de fertilidad a adolescentes, ni para condicionar esta atención a la aprobación de los padres ● Los adolescentes tienen derecho a la salud tanto en normas constitucionales como en tratados de derechos humanos obligatorios para Chile.

4) Cultura y Legislación CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes ● La Ley 19.927 (Código Penal),Título VII, “Crímenes y Delitos Contra el Orden de las Familias, Contra la Moralidad Pública y Contra la Integridad Sexual”,Art. 362, Sanciona a quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 años, aunque no exista uso de fuerza, intimidación, privación de sentido, incapacidad para oponer resistencia, ni enajenación o trastorno mental de la víctima. ● Excepción (Ley Resp.Penal Juvenil): No constituye delito cuando quien tiene actividad sexual con un/a menor de 14 años es menor de 18 años y tiene hasta dos años de diferencia con él/ella

4) Cultura y Legislación CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes ● Código Procesal Penal: obliga a profesionales de salud a denunciar a la fiscalía correspondiente del Ministerio Público cuando existan señales de delito en el cuerpo de la presunta víctima (embarazo en menor de 14 años) ● No hay señales de delito por actividad sexual en una menor de 14 años que solicita MAC para prevenir un embarazo, a menos que esta evidencia se busque intencionadamente. La solicitud de anticonceptivos sólo hace explícita la “posibilidad o intención” de tener actividad sexual, lo cual no es constitutivo de delito por lo que la necesidad de denunciar no se aplica.

4) Cultura y Legislación Riesgos de DENUNCIAR: Para proteger a su pareja y/o evitar que su familia sepa de su actividad sexual, las menores de 14 años podrían decidir no usar MAC, controlar tardíamente su embarazo, interrumpirlo o alejarse de los servicios Los directivos, asesores legales y los equipos de salud deberían realizar un manejo delicado de estas situaciones, estableciendo una comunicación fluida con las fiscalías para coordinar la denuncia de los abusos sexuales confirmados o sospechados y encontrar la manera de no victimizar a adolescentes que han iniciado voluntariamente su actividad sexual.

4) Cultura y Legislación CHILE 2007 CONFIDENCIALIDAD ● El Código Penal sanciona la revelación del secreto. ● El Código Procesal Penal, art. 303, excusa a las personas de deponer sobre hechos que conocieron en ocasión del ejercicio de su profesión u oficio y sólo en lo que respecta al secreto. ● La Convención Internacional de los Derechos del Niño, (Obs. Gral Nº 4, párrafo 11) precisa que los trabajadores de salud tienen obligación de asegurar la confidencialidad de la información médica. Esa información sólo puede divulgarse con consentimiento del o de la adolescente o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la confidencialidad de adultos.

CAPACIDAD SANITARIA Competencia para la toma de decisiones en salud Adolescente competente: Aquel capaz de comprender información sobre su enfermedad, de razonar y deliberar, habiendo incorporado valores en forma madura , y siendo capaz de aplicarlos

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD SANITARIA Depende de: Edad Inteligencia / Funcionamiento cognitivo Funcionamiento emocional/ Nivel de reflexión / Impulsividad Habilidad para analizar futuras consecuencias Experiencias previas en la toma de decisiones Considerar congruencia con sus valores y sentido de realidad (incluye congruencia con otras características individuales: emociones, capacidades, etc.) Permanentemente re-evaluable …tiempo, situación, tipo de decisión.. ● Grado de Comprensión de la información y la situación ● Capacidad de Razonamiento: ● Voluntariedad ● Naturaleza de la Decisión: Magnitud y consecuencias para el desarrollo y la calidad de vida futura

Competencia gradual Según edad ● 13 años o menos: no competente ● 14-15 a 17 años: parcialmente competente ● ≥ 18 años: plenamente competente, salvo excepciones

En General… CONFIDENCIALIDAD ● Principio General: La información otorgada por el adolescente debe mantenerse en secreto para proteger la privacidad y estimular una comunicación abierta. Es determinante del acceso a servicios ● Límites (paternalismo justificado) Por tipo de problema: - existencia de riesgo significativo para la salud o vida del adolescente o terceros Considerar con cautela previo a apertura las variables: - competencia para tomar decisiones, - funcionalidad familiar y - cultura

En General… Involucrar a la familia ● Excepción CONSENTIMIENTO ● Principio General: Involucrar a la familia Generalmente es beneficioso ● Excepción Tipo de problema : ITS, anticoncepción, etc. Competencia en toma decisiones: parcial o plena Funcionalidad familiar: disfunción severa

GRACIAS

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario CAROLINA Ingresa a SERJOVEN 12 años 3 meses ● Evaluación Integral (Pediatra Especialista en Adolescencia) - Motivo de Consulta: La trae madre, derivada desde colegio por problemas conductuales. -Anamnesis: Problemas de conducta desde inicio de escolaridad. En aumento en último año, luego de cambio obligado de curso para equiparar Nº alumnos por curso. Violencia frecuente con compañeros (los insulta, golpea y arroja objetos si la molestan) y profesores (los confronta y descalifica, se opone a normas). También en hogar, en especial en períodos de crisis familiares.

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario - Familia: padre (Carlos, 38a), madre (Marta, 36a), hermana (Viviana, 19a) y Carolina. Padre autoritario, violento, consume OH y MH. Habituales peleas de Carlos con Marta al embriagarse. En ocasiones con maltrato físico. Conflictos aumentaron en el último año por relación Viviana – tío paterno (casado). Viviana con cuadro depresivo, intentos suicidas, e ida del hogar por ello. Carolina se involucra en defensa de madre y hermana. Carlos resistente a T. familiar, y madre a acciones legales en su contra.

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario - En su relato destaca: Actitud oposicionista, de “chora” y “no dejarse dominar por nadie”. Capacidad de reflexión disminuida, gran impulsividad.   - Escolaridad: 6º Básico, X=5.5 , déficit hábitos y técnicas de estudio. - Grupo pares alto riesgo: Conductas violentas y consumo OH/MH. Carolina con nula percepción de riesgo. - Conductas: Consumo de sustancias (-) Sexualidad: n/e…postergadora - Examen Físico: IMC > p95, P/T = 150% Verrugas planas faciales, vulgares en manos

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario Agenda: Madre: solución problemas conducta Carolina: tratamiento de verrugas Ambas resistentes al uso de psicofármacos Diagnóstico Integral: 1) T. adaptativo con trastorno de comportamiento 2) Obs. T. de conducta 3) Disfunción familiar, VIF. Padre OH 4) Verrugas planas faciales y vulgares manos 5) Obesidad Mórbida

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario -Indicaciones: 1) Consejería nutricional y ejercicio/actividad física (Pediatra Esp. Adol) 2) Psicoterapia individual + intervenciones familiares (Psicólogo) 3) IC a A. Social 4) IC Dermatología* 5) Control    ● Evolución (meses) - Favorable, disminución problemas conductuales y familiares, pero persistencia de grupo pares de riesgo. - Consumo ocasional cigarrillo y OH, y experimental de MH (1 vez). - Se brindó Consejería en Drogas (Enfermera-Matrona) *. - Recibió tratamiento dermatológico, pero no adhirió al de obesidad. - Madre demostró apoyo consistente

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ● Reevaluación Integral (Pediatra Especialista Adolescencia) 13 años 4 meses:   Aumentan problemas conductuales, en especial en hogar. Más rebelde, “altanera”, “se cree grande”. Persiste en grupo de pares de riesgo, con riñas callejeras. Adherencia escasa a psicoterapia por no percibir necesidad actual *. Pololeando hace 2 meses con Jaime, 16 a, 2º M, sin conductas de riesgo (“más sano que un yogurt”). Se declara postergadora. Familia con conflictos crónicos de exacerbación intermitente

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ● Control Pediatra Esp. Adol 14 años 1 mes: Se pesquisa inicio actividad sexual con pololo hace 4 meses. Coito 4 - 5 veces/mes. Sin conciencia de sus motivaciones a ello. Sin deseo de embarazo. MAC: coito interrumpido. Carolina desea mantener la información en confidencialidad.  

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ●  Reunión Caso Pediatra Esp. Adol + Psicólogo Se evalúa no competente para la toma de decisiones en este ámbito. ● Control Pediatra Esp. Adol Se representa necesidad de abrir tema a madre e involucrarla en manejo. Sin mucho esfuerzo se logra disposición a ello, negociándose que lo haría médico tratante.

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ●   Control Pediatra Esp. Adol Se informa a Marta. Refiere inicialmente sentirse “traicionada”, “faltada en el respeto”, “desilusionada” y con mucha rabia Ambivalente en relación a qué apoyo solicitar para Carolina: desea abstinencia, pero visualiza que puede no ser realista. Altas resistencias a que inicie anticoncepción: por “chipe libre”. Dudosa de informar al padre, anticipa reacción negativa Se derivan a Consejería en Sexualidad

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ●   Consejería Sexualidad (Enfermera-Matrona) - individual, - con madre, - de pareja Deciden abstinencia. Madre opta no informar a padre

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ●  Carolina mantiene pololeo y abstinencia 2 años (Petting III), con decisión -progresivamente más sólida- de reiniciar RS sólo por elección conciente y voluntaria de ambos. Asiste regularmente a Consejería Sexualidad y por períodos a apoyo psicológico, por problemas de pareja (estilo agresivo-defensivo) y familiares. Mantiene también controles por Pediatra Esp. Adol periódicos.

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ● En intertanto conducta suicida impulsiva (8 imipraminas luego que Jaime “la patea”), OH excesivo en fiestas y MH ocasional. Nueva Consejería Drogas (Enfermera-Matrona). Evidencia, sin embargo, progresiva mejoría de conducta y recursos para resolver conflictos y prevenir y/o controlar riesgos (disminución impulsividad, aumento capacidad reflexiva y de anticipar consecuencias negativas conductas de riesgo, etc.).  .

Caso Clínico: Aspectos éticos y trabajo interdisciplinario ● A los 16 a 1 m, plantea reiniciar coito con Jaime. Solicita NO abrir tema a madre por deseo de hacerse cargo de decisión en forma autónoma. Desea derivación a ginecología para iniciar ACO en próxima regla. Jaime dispuesto a costearlos. Impresiona competente esta vez y equipo tratante no considera necesario involucrar a madre. Se deriva a Atención Ginecológica*. Reinicia coito con ACO, con buena adherencia a MAC y a controles a la fecha.

¡ GRACIAS!