Trastorno de la identidad de género Dra. Consuelo Leiva Muñoz Psiquiatra Infanto- Juvenil

Familia funcional y desarrollo sano Función de la familia sana: Apoyo psicosocial a sus miembros Fomento de desarrollo de habilidades interpersonales Promueve el desarrollo del individuo

Familia funcional vs disfuncional La familia disfuncional posee patrones interaccionales recurrentes Ante situaciones que generan estrés reaccionan con rigidez, impidiendo adaptación Se queda detenida en alguna etapa del ciclo vital No logra adaptarse ante modificaciones en el entorno

Funciones familiares Supervivencia Reproducción Crianza Delimitación Cognitivo-afectiva Comunicativa Adquisición de género y de diferenciación de roles o papeles sexuales Formación de personalidad Liderazgo Culturización-socialización Protección psicosocial Recuperación

Género y papeles sexuales Los padres simbolizan los patrones de masculinidad y feminidad Roles diferenciales Padre actividad y competencia Madre crianza y aporte afectivo Funciones parentales son flexibles, complementarias y adaptables

Desarrollo psicosexual normal

Conceptos Identidad de género Rol o papel sexual Orientación sexual Estabilidad sexual Constancia sexual

Identidad de género Se nace con una predisposición a un sexo Cognitivamente es el darse cuenta precoz de pertenecer a un sexo y no al otro. A los 2-3 años los niños se identifican como niño o niña basándose en la ropa y el pelo, antes de entender las diferencias entre los genitales Suele ser constante durante la vida Este sentido de pertenencia es valorado emocionalmente y hace que el niño (a) se sienta seguro de ser niño o niña.

Rol de género Conjunto de actitudes o conductas típicas de uno u otro sexo Se manifiesta en la niñez como preferencias de tipos de juguetes, estilos de juego, intereses y elección de pares. Se establecen hacia los 3 años, pero son flexibles hasta los 5 Se define como: masculinidad y femineidad.

Orientación sexual Dirección de los intereses románticos o eróticos. Respuesta sexual de una persona a una pareja del sexo opuesto o del mismo sexo Tiene cuatro componentes: Imaginería (fantasías de masturbación) Erótica (revistas) Atracción erótica Experiencias sexuales Implica imaginación (fantasías y atracciones), conducta sexual real y la identificación del individuo como heterosexual, homosexual o bisexual.

Sexo biológico cromosómico gonadal genitales internos genitales externos Sexo psicológico asignado crianza asumido

Trastornos del desarrollo psicosexual

Posibilidades diagnósticas ICD 10 Transexualismo Transvestismo no fetichista Trastorno de la identidad sexual en la infancia Otros trastornos de la identidad sexual Trastornos de identidad sexual sin especificación Trastornos de la inclinación sexual

Posibilidades diagnósticas DSM IV Trastorno de la identidad sexual En niños En adolescentes o adultos Trastornos sexuales Parafilias

Historia del concepto T.I.G. 1957 Money describe el “período sensible” entre 18-36 meses, donde se produciría consolidación de la identidad sexual. 1960 Green y Money publican caso de 5 niños afeminados sin anomalías físicas o biológicas (“Sissy boy sindrome”). 1974 se elimina concepto de Homosexualidad como trastorno psiquiátrico de los manuales DSM. 1980 DSM III incorpora el término Trastorno de Identidad de Género de la infancia.

1994 DSM IV funde bajo la categoría de Trastorno de Identidad de Género (TIG) los antiguos TIG de la infancia, transexualismo, TIG de la adolescencia o vida adulta no transexual del DSMIII-R , describiendo variación de los síntomas a lo largo de la vida. 1980-2001 numerosas investigaciones a nivel mundial en el tema. Se postularía que conducta genérica cruzada pudiera predecir homosexualidad posterior.

Trastornos de identidad de género Se puede ver una fuerte identificación y preferencia por los roles del otro sexo Se infiere a partir de: Interés por juguetes Juegos de fantasía Actividades preferidas Preferencia por pares del otro sexo Rasgos de personalidad Manifestaciones verbales Disforia de género

Epidemiología No existen estudios de prevalencia de trastornos de identidad de género en niños Subestimado ya que sólo se registran los adultos que solicitan cambio de sexo 1 en 11.000 hombres en Holanda 1 en 30.400 mujeres en Holanda Sobreestimado cuando se calcula por consulta por conductas del sexo opuesto (cross-gender) mas frecuente en niñas . No hay datos seguros para predecir cuales niños con TIG serán adolescentes transexuales

Cuadro clínico Conductas iniciales aparecen en etapa de lactante mayor y preescolar El 90% de los casos se inició a los 5 años Malestar intenso y persistente por el propio sexo y rechazo por sus atributos Deseo persistente o insistencia de pertenecer al sexo opuesto Puede haber rechazo a los genitales

Interés en juegos, actividades y preferencia por vestimenta del sexo opuesto Ostracismo social Entre uno y dos tercios luego manifiestan orientación homosexual Casos de transexualismo son muy raros

DSM IV (APA1994): A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo 2. en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina

3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo 4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo 5. preferencia marcada por compañeros del otro sexo En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.

En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Examen del niño Niños: Conductas, sentimientos, fantasías actuales y futuras sobre el desarrollo psicosexual Adolescentes: Tipos de vinculación afectiva, despertar erótico, fantasías de masturbación, experiencias sexuales

Etiopatogenia Hipótesis psicológicos: Teorías psicoanalistas sugieren que la influencia parental juega el papel mas importante en la solidificación de la identidad de género en el niño. En el niño con TIG los mensajes parentales causan que ellos se sientan seguros y amados si son del sexo opuesto. Hipótesis y mecanismos biológicos

Nivel de actividad Dimensión del temperamento Niños con TIG tienen menor nivel de actividad que grupo control Niñas con TIG tienen mayor nivel de actividad que grupo control Podría jugar un papel como factor predisponente, ya que niños se van a integrar a grupos según su nivel de actividad En animales nivel de actividad se ha relacionado a exposición hormonal prenatal

Peso de nacimiento Normalmente niños pesan más que niñas Niñas con hiperplasia suprarrenal congénita pesan más que controles Niños con insensibilidad a andrógenos pesan menos que controles Posible rol prenatal de andrógenos

Lateralidad Hay mayor frecuencia de zurdos hombres que mujeres Efectos perinatales adversos aumentan proporción de zurdos en la población Niños con TIG tienen mayor prevalencia de zurdos (19%) que controles (10%)

Proporción de género en hermanos y orden de nacimiento Niños con TIG tienen más hermanos que hermanas y son de los últimos hijos hombres en relación a controles Homosexuales adultos presentan los mismo factores Niñas con TIG nacen antes comparando con controles

Explicación inmunológica: el feto masculino sería más antigénico, la madre produciría anticuerpos que feminizarían el feto masculino

Apariencia física Los niños con TIG son considerados más atractivos y menos masculinos en relación a controles Las niñas con TIG son consideradas menos atractivas y más masculinas que las controles Podría ser factor predisponente, mantenedor o un síntoma

Asignación de sexo al nacer En la inmensa mayoría de los casos, la asignación de sexo es inmediata y correcta Retardo de asignación muy prolongado podría contribuir a TIG

Preferencia de sexo prenatal En el 50% de los casos, los padres tienen un hijo del sexo que no preferían Esto es igual en padres de niños con TIG Sí se ha visto que padres con muchos hijos de un sexo preferirían un próximo hijo del otro sexo, pero esto se ve tanto en TIG como controles

Refuerzo social de conductas cruzadas Se cree que la influencia biológica es mayor que la psicológica Las madres de niños con TIG toleran y refuerzan más las conductas femeninas en sus hijos que las de controles Esto se ha asociado al fuerte deseo de las madres de tener una hija

Relación parento-filial Stoller: “mientras más madre y menos padre, más feminidad” No se ha comprobado con respecto a la madre, pero sí al padre Los niños con TIG dicen sentirse más cercanos a sus madres No hay estudios grandes en niñas, pero se ha visto una “desidentificación” materna

Psicopatología general Riesgo inespecífico de desarrollar TIG Escasos estudios de psicopatología paterna En las madres de niños con TIG se puede ver mas depresión y T de P limítrofe que en controles Más síntomas depresivos, obsesivos-compulsivos y agresividad Niños tienen más TAS, 73% tienen vínculo inseguro con sus madres

Secuencia La madre encuentra a su hijo bello El niño en las primeras exploraciones encuentra los artículos femeninos “funny” Padre comienza a interactuar menos, ignora conducta atípica Mayor sintonía en actividades e intereses con la madre y mayor distanciamiento del padre Edad escolar es rotulado La madre continúa sobreprotectora y negadora Padre manifiesta un rechazo Aumenta el rechazo del grupo de pares Recién la madre empieza a considerar atípica y a veces consulta, a veces el padre mantiene actitud negadora

Estudio Importancia de estudio genético y médico en condiciones intersexuales Estudio psicológico tiene alto porcentaje de falsos negativos

Diagnóstico diferencial en el niño Transvestismo Espectro de identificación de género cruzada: “Inmasculinidad juvenil” “Marimachos” Estados intersexuales Esquizofrenia

Problemas hacia la adolescencia Riesgo de solicitar cambio de sexo hormonal o quirúrgico Consultan por ostracismo social, sin profesar orientación homosexual ni deseo de cambiar de sexo Orientación o conductas homosexuales que produce malestar Transvestismo fetichista Transexualismo

Tratamiento Se ha intentado terapia conductual, psicoterapia, terapia familiar, consejería parental, terapia grupal, estrategias combinadas con utilidad clínica No existen estudios comparativos para determinar la mejor línea de tratamiento

Tratamiento: Generalidades Es indispensable una evaluación fina y acabada Distinguir variables normales

Tratamiento: Generalidades La intervención es más eficaz en la infancia que en la adolescencia Se requiere un sistema parental aliado y funcional Tener claros los objetivos: Reducción de ostracismo social y psicopatología concomitante Disminución de disforia de género

Evolución y pronóstico En estudios prospectivos el resultado más frecuente es la homosexualidad Concordante con estudios retrospectivos de homosexuales adultos Otro grupo pasa a tener un trastorno de la identidad sexual del adulto, muy pocos llegan a la reasignación de sexo

Evolución y pronóstico Hacia la adolescencia o adultez, ¾ reportan orientación homosexual o bisexual sin TIG Casi ¼ restante reporta orientación heterosexual sin TIG