REGISTROS CLÍNICOS Escuela de Salud San Pedro Claver Sede Teusaquillo Luz Adriana Granados Leal Enfermera PUJ
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NOTA DE ENFERMERÍA DATOS PERSONALES RECIBO DE TURNO ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA ENTREGA DE TURNO
NOTAS DE ENFERMERÍA: RECIBO/ENTREGA DE TURNO Hora -> hrs “Recibo”/ “Encuentro” Ubicación + mueble Posición Estado de conciencia -> Alerta, dormido… Orientación: Persona, tiempo, lugar (3 esferas) Hallazgos físicos significativos / Alteraciones evidentes: -> Cefalocaudal -> Hematomas, heridas, equímosis, edema, úlceras, sondas, oxígeno, venopunción, otras.
NOTAS DE ENFERMERÍA: RECIBO/ENTREGA DE TURNO 8. Estado de ánimo :“Se muestra” “Se evidencia” 9. Lo que refiere 10. Patrón de sueño: sin alteración/Insomnio/hipersomnia. 11. Dieta: Tipo, Vía, Acepta-tolera 12. Deposición. Diuresis: Positiva / Negativa 13. Signos vitales: Valores y unidades de medida 14. Firma (LA Granados Leal)+Documento + ESSPC
NOTAS DE ENFERMERÍA: ACTIVIDADES Hora + Actividad (Arreglo de unidad, asistencia en el baño, apoyo en el desplazamiento, ayuda en la alimentación, entre otros)+ firma Para tener en cuenta: No tachones, ni corrector, ni enmendaduras -> Paréntesis/cambiar hoja si es posible. No dejar espacios En esfero negro, no en lápiz. Escribir en tercera persona Solo lo que usted hace.
NOTA DE ENFERMERÍA: EJERCICIO Evangelina sarmiento. 75 años, secuelas ECV. 2,617,388, Inmaculada 105. 7 de la mañana. En la habitación, acostada de lado derecho en la cama, no responde al nombre, no sabe dónde esta, sabe la fecha, despierta, venopunción en mano izquierda pasando DAD 5% a 20 cc/hr, sonda vesical a cistofló con: 250 cc a.m. y 200 p.m., en pañal hay materia fecal. No mueve las piernas. Tensión arterial: a.m. 130/70, p.m. 140/90; Frecuencia respiratoria: a.m. 20, p.m. 15; Frecuencia cardiaca: a.m. 67, p.m. 60; Temperatura: a.m. 37, p.m. 36,8. Come bajo en sal y lo tolera.