Evaluación económica del Cardio-desfibrilador Implantable (CDI) comparado con la Terapia Farmacológica Óptima (TFO) en pacientes con falla cardiaca (FC) en Colombia* Atehortua SC1, Castro P1, Ceballos M2, Senior JM1, Saldarriaga C1, Giraldo N1 1Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, 2Instituto de evaluación tecnológica en salud, Bogotá, Colombia *Hace parte de la Guía de Práctica Clínica de Falla Cardiaca. Financiado por Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social

Contenido de la presentación Introducción Objetivo y población Métodos Resultados Conclusiones

Introducción La FC representa un importante problema médico, social y económico para las sociedades: Prevalencia de la enfermedad en población adulta para países en desarrollo está entre 2% y 3% (Bui 2011) Alta carga financiera, consume alrededor del 2% del gasto total en salud en países desarrollados (Berry, 2002) En Colombia no se cuenta con registros adecuados de prevalencia de FC, solo se cuenta con información como: El 40% de las hospitalizaciones debidas a trastornos cardiovasculares, corresponden a FC (Tamayo, 2013) Cada vez es más frecuente el implante del CDI en pacientes con FC con el fin de evitar muerte súbita

Objetivo y Población De la RSL se puede concluir que NO existen estudios económicos publicados para determinar la relación de costo efectividad del CDI Objetivo: determinar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la relación de costo-efectividad del uso de un CDI en comparación con no hacerlo, para evitar la muerte súbita en pacientes con cardiomiopatía isquémica o no isquémica, FE < 35%, DSVI y estadio NYHA II-III. Población: Pacientes adultos (>18 años) con FC, FE < 35%, DSVI, sin una historia previa de muerte súbita cardiaca y con cardiomiopatía isquémica o no isquémica.

Métodos (I): Diseño Tipo de evaluación: Análisis de costo utilidad Modelo: Markov que incluye costos, efectividad, calidad de vida y supervivencia con un horizonte temporal de 10 años Perspectiva: Sistema de salud colombiano Tasa de descuento: 3% para los costos y 3,5% para la efectividad (Fundación Santa Fé de Bogotá, 2014) Desenlace: Años de vida ajustados por calidad Análisis de sensibilidad: probabilísticos y determinísticos

Métodos (II): Información de efectividad Alternativa Variable Valor (Parámetro usado para las distribuciones) Fuente Probabilidades de transición CDI Muerte operatoria 0 (n=0; N=2774) Theuns (2010) Muerte por todas las causas 0,178 (n=385; N=2175) Muerte súbita 0,037 (n=110; N=2935) Complicaciones del CDI 0,062 (n=169; N=2723) RCTs reportados en Theuns (2010) Desplazamiento del dispositivo 0,5 (n=16; N=32) Infección 0,2 (n=10; N=50) Muerte por infección 0,21 Ribeiro (2010a, 2010b) TFO 0,284 (n=604; N=2126) 0,108 (n=317; N=2922) Ponderaciones de utilidad Estadio Bien (igual para ambas alternativas) 0,845 (α=6,164; β=1,131) Noyes (2007) Estadio Complicaciones del CDI (sólo para el CDI) 0,75 Sanders (2010)

Métodos (III): Información de costos   COP USD Fuente CDI $21.425.000 $10.710 Fabricantes Procedimiento de implante del CDI $883.803 $442 Manual tarifario ISS y SISMED Recuperación luego del implante del CDI $202.354 $101 TFO anual $844.929 $422 Infección menor asociado al CDI $118.460 $59 Infección mayor asociada al CDI $640.378 $320 Ruptura o dezplazamiento del CDI $554.333 $277 COP de 2013, expresados en USD de 2014 (TRM promedio)

Resultados (I): caso base Estrategia Horizonte temporal Costo por paciente Efectividad Costo incremental Efectividad incremental RICE RICE (USD) TFO 10 años $3.609.444 2,6932   TFO + CDI $36.783.483 3,8471 $33.174.039 1,1539 $28.750.334 $14.372 5 años $3.262.166 2,4406 $33.452.215 3,0958 $30.190.049 0,6552 $46.078.899 $23.034 Umbral de decisiones: 3 veces el PIB per cápita, $45.026.378 (USD 22.508) Análisis de sensibilidad determinístico Resultados son sensibles a probabilidades de muerte y a precio del CDI: Para que CDI deje de ser costo efectivo, la probabilidad de muerte por todas las causas debe aumenta un 3,8% y la probabilidad de muerte súbita debe aumentar 3,7%. Para que CDI sea costo efectivo su precio no debe superar los COP 34.955.000 (17.463 USD) y para que sea “muy costo efectivo” su precio debe ser inferior a COP 10.001.500 (5.000 USD).

Resultados (II): análisis de sensibilidad probabilistico Mayor incertidumbre alrededor de las variables de efectividad. Para un umbral de COP 30.000.000 (USD 15.000), la prob. de que el CDI sea costo efectivo es 61%y de 98,1% cuando es de USD 22.508.

Resultados (II): análisis de subgrupos Estrategia Costo por paciente Efectividad Costo incremental Efectividad incremental RICE RICE (USD) Pacientes con cardiopatía isquémica TFO $3.605.461 2,6903   TFO + CDI $35.981.642 3,7103 $32.376.181 1,02 $31.741.070 $15.867 Pacientes con cardiopatía no isquémica $4.639.265 3,451 $39.089.024 4,2311 $34.449.759 0,7801 $44.162.826 $22.077 Pacientes con un resultado positivo de un estudio electrofisiológico $2.485.890 1,8626 $35.556.426 3,637 $33.070.537 1,7743 $18.638.245 $9.317 Umbral de decisiones: 3 veces el PIB per cápita, $45.026.378 (USD 22.508)

Conclusiones El uso de un CDI para prevenir la muerte súbita en pacientes con FC es una estrategia costo efectiva para el sistema de salud colombiano Estos resultados se destacan mucho más para el subgrupo de pacientes isquémicos y para los pacientes con resultado positivo de un estudio electrofisiológico. En el análisis para los pacientes no isquémicos la costo efectividad depende del escenario escogido, superando algunas veces el umbral y otras no. Los resultados son sensibles a cambios en variables como el horizonte temporal, las probabilidades de muerte y el precio del CDI.

Alcance y Limitaciones Se aporta una evaluación no antes realizada (publicada) para el caso colombiano, y poco estudiada para los países en desarrollo En el análisis de subgrupos algunas probabilidades se asumieron iguales Falta de estimaciones de ponderaciones de utilidad para el medio colombiano La fuente de información usada para estimar los precios de CDI no necesariamente refleja los precios de mercado del dispositivo Se supuso que los costos de reemplazo de cada cinco años solo incluyen los asociados al dispositivo Se emplean los promedios ponderados por molécula de un grupo importante de medicamentos en el caso de los costos de la TFO

Referencias bibliográficas Berry C, Murdoch DR, McMurray JJ. Economics of chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2001; 3(3):283-91. Bui A, Horwich T, Fonarow G. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011; 8(1): 30–41. Fundación Santa Fé de Bogotá. Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. (2014). Noyes K, Corona E, Zwanziger J, Hall WJ, Zhao H, Wang H, et al. Health-related quality of life consequences of implantable cardioverter defibrillators: results from MADIT II. Med Care. 2007 May;45(5):377-85. Ribeiro RA, Stella SF, Zimerman LI, Pimentel M, Rohde LE, Polanczyk CA. Cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators in Brazil in the public and private sectors. Arq Bras Cardiol. 2010a; 95(5):577-86. Ribeiro RA, Stella SF, Camey SA, Zimerman LI, Pimentel M, Rohde LE, Polanczyk CA. Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators in Brazil: primary prevention analysis in the public sector. Value Health. 2010b; 13(2):160-8. Sanders GD, Kong MH, Al-Khatib SM, Peterson ED. Cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators in patients >or=65 years of age. Am Heart J. 2010;160(1):122-31. Tamayo D, Rodríguez V, Rojas M, Rincón M, Franco C, Ibarra M, Dennis R. Costos ambulatorios y hospitalarios de la falla cardiaca en dos hospitales de Bogotá. Acta Med Colomb Vol. 38 Nº 4. 2013. Theuns D, Smith T, Hunink M, Bardy G, Jordaens L. Effectiveness of prophylactic implantation of cardioverter-defibrillators without cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2010;12(11):1564-70.

Gracias sara.atehortua@udea.edu.co saritac2005@gmail.com