EMBOLISMO PULMONAR

TEV TEV comprende a la TVP y al EP. La TVP usualmente ocurre en los MMII. La trombosis en las venas profundas proximal a la rodilla estan asociadas con un riesgo incrementado para EP

Lung with PE

ECG EN LA TEP MASIVA

PRESENTACION CLINICA EP masiva marcada por inestabilidad hemodinámica persistente EP submasiva marcada por evidencia de sobrecarga ventricular derecha en la ecocardiografia, ECG, o cateterismo cardiaco derecho, sin compromiso hemodinámico EP no masiva marcada por falta de compromiso VD y hemodinámica normal

ESTRATIFICACION DE RIESGO DE MORTALIDAD DE EP

MARCADORES PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO EN EP AGUDA Marcadores clínicos Shock Hipotensión Marcadores de Dilatación VD, hipoquinesia o sobrecarga de presión Disfunción VD en la eco cardiografía Dilatación VD en TC espiral Elevación del BNP o NT-proBNP Presión cardiaca derecha elevada en cateterismo cardiaco derecho Marcadores de injuria Troponina cardiaca T o I positiva miocardica

DIAGNOSTICO Presentacion clinica Valoracion de la probabilidad clinica Dimero D Ultrasonido por compresion y flebografia tomografica computarizada Gamagrafia ventilacion-perfusion Angiografia tomografica computarizada Angiografia pulmonar Ecocardiografia

CLINICA Síntomas Signos EP confirmada EP excluida Disnea 80% 59% Dolor de pecho (pleuritico) 52% 43% Dolor de pecho (subesternal) 12% 8% Tos 20% 25% Hemoptisis 11% 7% Sincope 19% Signos Taquipnea (≥ 20/min) 70% 68% Taquicardia (> 100/min) 26% 23% Signos de TVP 15% 10% Fiebre (>38.5ºC) 17% Cianosis 9%

REGLA DE PREDICCION DE WELLS Características clínicas Score TVP/EP previo + 1.5 Frecuencia Cardiaca > 100 lpm Cirugía reciente o inmovilización en 4 semanas previas Signos clínicos de TVP + 3 Diagnostico alternativo menos probable que la EP +3 Hemoptisis +1 Cáncer Interpretación Alta probabilidad de EP ≥ 7 Moderada probabilidad de EP 2 – 6 Baja probabilidad 0 - 1 Improbable ≤ 4 Probable > 4

DIMERO D Es un fragmento derivado de la fibrina que es liberado hacia la circulación cuando los enlaces cruzados de fibrina, son partidos por el sistema fibrinolitico. DD es un marcador de fibrinolisis endogena y debe por lo tanto ser detectable en pacientes conTEV EP puede ser excluido en pacientes quienes tienen una baja probabilidad clínica de EP y resultados de Test Dimero D de alta sensibilidad negativo. Pruebas diagnosticas adicionales no son beneficiosas para esta población. Ann Intern Med. 2006;144:812-821.

Scanning ventilación /perfusión

ECOCARDIOGRAFIA EN TEP MASIVA

TC HELICOIDAL

Helical CT of the pulmonary arteries with intraluminal filling defects in the lobar artery of the left lower lobe (solid arrow) and the main artery of the right lung (open arrow) in a patient with a chest deformity. Figure. Helical CT of the pulmonary arteries with intraluminal filling defects in the lobar artery of the left lower lobe (solid arrow) and the main artery of the right lung (open arrow) in a patient with a chest deformity. Kearon C CMAJ 2003;168:183-194 ©2003 by Canadian Medical Association

Box 4. Kearon C CMAJ 2003;168:183-194 ©2003 by Canadian Medical Association

Angiografia pulmonar

Conventional pulmonary angiogram of the right lung with intraluminal filling defects in the lobar artery and segmental and subsegmental arteries of the lower lobe. Figure. Conventional pulmonary angiogram of the right lung with intraluminal filling defects in the lobar artery and segmental and subsegmental arteries of the lower lobe. Kearon C CMAJ 2003;168:183-194 ©2003 by Canadian Medical Association

Box 3. Kearon C CMAJ 2003;168:183-194 ©2003 by Canadian Medical Association

A diagnostic algorithm for pulmonary embolism (estimated frequencies of test results and associated prevalences of pulmonary embolism for a hypothetical cohort of 1000 outpatients) . Fig. 1: A diagnostic algorithm for pulmonary embolism (estimated frequencies of test results and associated prevalences of pulmonary embolism for a hypothetical cohort of 1000 outpatients) [1]. If a very sensitive D-dimer assay is used, it can be the first test performed: a negative result excludes pulmonary embolism regardless of clinical assessment category and a positive test can be followed by a ventilation–perfusion scan [2]. A ventilation–perfusion scan can be performed as the initial test without using clinical assessment of the probability of pulmonary embolism as part of the diagnostic process [3]. Pulmonary angiography or helical CT may be considered if the clinical assessment of pulmonary embolism probability is low, particularly if a D-dimer test has not been done [4]. Additional testing (e.g., helical CT, bilateral venography) may be considered if overall assessment suggests a high probability of pulmonary embolism (e.g., 50%–80%), symptoms are severe or cardiopulmonary reserve is poor [5]. Venography should be considered if there is an increased risk of a false-positive ultrasound result (e.g., previous venous thromboembolism, equivocal ultrasound findings, preceding findings suggest low probability of pulmonary embolism [e.g., ≤ 10%]) [6]. It is reasonable not to repeat ultrasound testing, or to do only 1 more ultrasound after 1 week, if preceding findings suggest a low probability of pulmonary embolism (e.g., ≤ 10%) [7]. If helical CT is used in place of ventilation–perfusion lung scanning: (i) intraluminal filling defects in segmental or larger pulmonary arteries are generally diagnostic for pulmonary embolism; (ii) all other findings (i.e., a normal CT scan or intraluminal filling defects confined to the subsegmental pulmonary arteries) are nondiagnostic and can be managed as shown for a nondiagnostic lung scan. Kearon C CMAJ 2003;168:183-194 ©2003 by Canadian Medical Association

Criterios d/c EP (PERC) Edad < 50 años Pulso < 100 Saturacion oxigeno > 94% Ausencia de hinchazon de pierna unilateral No hemoptisis No cx reciente o trauma No ep previo o tvp previa No uso de hormonas Si todos estan presentes <2% riesgo ep en grupos de bajo riesgo J Thromb Haemost 2004;2:1247–55

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO Variable Puntos Edad 1/año Sexo masculino 10 Cáncer 30 Insuficiencia cardiaca Enfermedad Pulmonar Crónica Frecuencia Cardiaca >110/min 20 Presión Sanguínea Sistólica <100mmHg Frecuencia respiratoria ≥30/minuto Temperatura corporal <36ºC Desorientación, letargia, estupor, coma 60 SaO2 <90%

INDICE DE SEVERIDAD DEL EP AGUDO CATEGORIAS DE RIESGO Clase I: <65 puntos (0%) Clase II: 66 – 85 puntos (1%) Clase III: 86 – 105 puntos (3.1%) Clase IV: 106 – 125 puntos (10.4%) Clase V: >125 puntos (24.4%) Bajo Riesgo = Clases I y II (0 – 1%) (Mortalidad en 30 días)

REGIMENES TROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA 250 000 UI como una dosis de carga en 30 minutos, seguido por 100 000 UI/h durante 12 – 24 h Régimen acelerado: 1.5 millones UI en 2 horas UROKINASA 4400 UI/kg como una dosis de carga en 10 minutos, seguido por 4400 UI/kg/h durante 12 – 24 h Régimen acelerado: 3 millones UI en 2 horas rtPA 100 mg en 2 horas, o 0.6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima 50 mg)

TRATAMIENTO La anticoagulación es la terapia principal para el EP agudo. Los principales objetivos de la terapia anticoagulante inicial son: Prevenir la extensión del trombo Prevenir recurrencias tempranas y tardías de TEV

ANTICOAGULACION El tratamiento anticoagulante comprende dos pasos: Terapia inicial: anticoagulantes actuan rapidamente Terapia extendida: administracion de antagonista vitamina K