Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Titular Clínica Médica I HSR Enfermedades del pericardio 2017 Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Titular Clínica Médica I HSR

anatomía POSICION BARRERA E INMUNOLOGICA LUBRICACION MECANO Y QUIMIORRECEPTORES RESTRICCION DEL VOLUMEN INTERACCION DIASTOLICA Espacio pericardico, tiene de 15-50 ml de liquido. Pericardio: Evita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas durante ejercicio e hipervolemia Restringe la posición anatómica Reduce la fricción Impide el desplazamiento del corazón y retorcimiento de grandes vasos Retrasa la diseminación de las infecciones desde los pulmones y cavidad pleural. Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1829-30

Causas de pericarditis + frecuente Coxsackie (estacional) CMV (inmunodeprimidos) Dx PCR VIRAL Derrame purulento En la mayoria causada por contiguidad, otros por hematogena Stafilococos, neumococos y estreptococos, micobacterias Fiebre elevada, escalofrios, taquicardia, disnea y dolor BACTERIANA** Cardiomegalia rx, roce pericardico, fiebre y taquicardia Pulso paradojico, hepatomegalia, sonidos cardiacos apagados Tos, sudoracion nocturna, ortopnea. TB Manifestacion cardiaca mas frecuente-derrame 20% presentara un cuadro. TB- agresiva Tx depende del tamaño del derrame VIH Puede evolucionar fulminante. desapercibida Pericardiocentesis o Cirugia de urgencia Bacteriana, tx es pericardiocentesis o drenaje qx urgente. Cateter de drenaje x 3-4 dias Tinciones, cultivos para anaerobia, aerobia, hongos y TB, antibiograma cultivo de sagre, heridas recientes, esputo, orina. AB amplio espectro. Tiende a reaparecer= ventana pericardica

Enfermedad pericárdica en el embarazo Sx de Dressler Pericarditis tardia Derrame pleuropericardico Autinmune Inflamacion es difusa** Pericarditis temprana tras IM 1-3 dias Necrosis afecta a pericardios** Afeccion=tamaño de infarto Lesión traumática radioterapia Enfermedad pericárdica en el embarazo Ausencia congénita de pericardio Radioterapia para enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y ca de mama son los que mas se asocian.

PERICARDITIS AGUDA Definición Idiopática: Infecciosa Viral Bacteriana Mico bacterias Hongos Amebiana Inmunitaria-inflamatoria enfermedades de tejido conjuntivo diferida postinfarto de miocardio poscardiotomía/ tocarotomía Síndrome de pospericardiotomía Urémica Neoplásica Postradiación Definición Signos y/o síntomas por inflamación pericárdica caracterizado por dolor torácico, frotes pericárdicos y alteraciones electrocardiográficas durante menos de 1-2 semanas Tratado de Cardiologia, Braunwald, 8°edición, cap.70,pp1830 Cardiologia, J.F.Guadalajara6° edición, cap.19,pp.649-652

CUADRO CLÍNICO Disnea Tos Hipo Intenso, inicio rápido y brusco, subesternal, centrado en la pared torácica anterior izquierda o en epigastrio Irradiación a cresta de trapecio Exacerbación franca con movimientos respiratorios, laterales del tronco, decúbito dorsal. DOLOR PERICÁRDICO pericardios tiene 3 componentes sistole ventricular llenado diastolico inicial contracción auricular (similar al andar por nieve crujiente) FROTE PERICÁRDICO Pericarditis aguda no complicada: px incomodos y ansiosos Disnea Tos Hipo Cardiologia, J.F.Guadalajara6° edición, cap.19,pp.652-653 Tratado de cardiologia, braunwald, 8°edición, cap.70,pp1831

biomarcadores cardiacos (troponina y/o CKMB) Diagnostico Exploración física Electrocardiograma Radiografía de tórax Ecocardiograma biomarcadores cardiacos (troponina y/o CKMB) Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

TRATAMIENTO Cribado de etiología Sintomático AINE´S Ibuprofeno 600-800mg c/8hrs Analgésicos narcóticos complementarios Colchicina 2-3mg VO seguido 1mg/día durante 10-14 días prednisolona 60mg/día VO durante 2 días descenso progresivo 2.5 mg cada 3 días Tratado de cardiologia, braunwald, 8°edición, cap.70,pp1833

Que es… Se da... DERRAME PERICARDICO La acumulación de líquido entre las dos membranas pericárdicas Que es… Respuesta a la inflamación en proceso que afecta al pericardio. Se da... IDIOPÁTICO* INFECCION** NEOPLASIAS** AUTOINMUNE* TRASUDACIÓN SEROSA HEMORRAGIA INTRAPERICÁRDIACA* ENF.METABÓLICAS TAPONAMIENTO. CUALQUIER CAUSA DE PERICARDITIS PUEDE PROVOCAR DERRAME. CIRUGIA CARDIACA, PERO EL DERRAME SOLO DURA ALGUNAS SEMANAS Y NO SUELE PRODUCIR TAPONAMIENTO. TRASUDACION EN PX CON CONGESTION CIRCULATORIA AVANZADA. TRAUMATISMO CERRADO/ABIERTO COMPLICACION DE TECNICAS CARDIACAS O COLOCACION DE IMPLANTE, ENTRADA DE ALGUN OBJETO AFILADO. PUEDEN PRESENTAR DERRAME PERICARDICO VOLUMINOSO SILENCIOSO SIN SIGNOS DE PERICARDITIS; SUELEN SER ESTABLES, PERO CON EL TIEMPO PUEDEN CAUSAR TAPONAMIENTO. DE LAS CAUSAS QUE PROVOCAN DERRAME QUE PUEDEN PROGRESAR A TAPONAMIENTO SON: INFECCIONES BACTERIANAS, FUNGICAS, VIRALES(VIH) Y NEOPLASIAS. DERRAME ASOCIADO A ADENOPATIAS MEDIASTINICAS POR OBSTRUCCION DEL DRENAJE LINFATICO PERICARDICO. Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834

GRADO DE PRESION EN EL SACO CAPACIDAD COMPENSATORIA DEL CORAZON DE CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS DETERMINANTES Volumen de liquido Relación presión/volumen pericardica** GRADO DE PRESION EN EL SACO Estimulación adrenérgica Disminución parasimpática CAPACIDAD COMPENSATORIA DEL CORAZON DERRAME REDUCE EL VOLUMEN DE CAVIDADES DISMINUYE EL GC VELOCIDAD DE ACUMULACION** PX Y SU RESPUESTA ADRENERGICA Velocidad de acumulación: si es de forma lenta aunque sea muy voluminoso se tolera a menudo muy bien; en cambio cuando es muy rápido aunque modesto puede tener efectos considerables en la función cardiaca. Disminución parasimpática provoca taquicardia y aumento en la contractilidad. En la grafica. Se induce un derrame pericardico, al introducir un volumen considerable de liquido en el saco pericardico. Provoca un descenso inmediato en la pulmonar, y 2 latidos después en el aórtico. Finalmente se alcanza un equilibrio con descensos equivalentes. Durante el periodo para alcanzar el equilibrio el volumen latido pulmonar es < que el volumen latido aórtico. La diferencia entre el GC izq y el der provoca transferencia neta de sangre desde la circulacion pulmonar a la sistemica, esto explica el descenso de la vascularizacion pulmonar observada en la radiografia de torax en el taponamiento. PERO… en otros estudios, se ha visto que en presiones pericardicas mayores, hay mas afeccion de lado derecho, ya que disminuye el GC mas en el derecho que el izquierdo. Impide el llenado de lado derecho, afectando al izquierdo por infrallenado secundario. Taquicardia Aumento de la RVP Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

FISIOPATOLOGIA Aumentan presiones intracardíacas Limitación del llenado ventricular Reducción del gasto cardíaco Cantidad de líquido necesaria: 200 ml en casos agudos 2000 ml en casos crónicos Directamente relacionado con el espesor del miocardio ventricular e inversamente con el grosor del pericardio parietal. Hallazgos clínicos agudos: Hallazgos clínicos crónicos: Disnea Ortopnea Congestión hepática Hipertensión yugular Disminución de la presión arterial Elevación de la presión venosa Ruidos cardiacos débiles Acumulacion de liquido Aumento de presiones auriculares y ventriculares izq y der En el taponamiento avanzado se igualan a una presion similar a la del saco- 15-20mmHg > durante la inspiracion. Se acentua la igualacion. Presion del pericardio determina la presion de llenado intracavitaria y las presiones de llenado transmural de cavidades son bajas. Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

TAPONAMIENTO CARDIACO

“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “ Fisiopatología: Aumento presión AD y diastólica del VD. Disminución de la FE por lo caída del gasto cardíaco. Aumento de la FC. Disminución de la PA ( * sistólica ).

ANOMALIAS HEMODINAMICAS Cuando ya esta avanzado no se palpa el pulso arterial durante la inspiracion Pulso paradojico. Descenso amplio anormal de PAS durante la inspiracion. (10mmHg) Presiones de llenado intracavitarias elevadas e iguales volumenes cardiacos bajos. Se dan por que el derrame impide la dilatacion diastolica del corazon llenado ventricular. Provoca: elevacion de la presion venosa sistemica CONSECUENCIAS HT venosa sistemica Elevacion de PVC Pletora facial Congestion del higado Hipotension arterial Colapso circulatorio Reaccion adrenergica Taquicardia palidez diaforesis Pulso paradojico x pericarditis constrictiva, embolia pulmonar, enfermedad pulmonar. Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

ETIOLOGIA Hemopericardio: Pericarditis Exudativa: Penetrante Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas ) Aneurisma Disecante TAC en derrame pericárdico Pericarditis Exudativa: Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas No Infecciosas : LES; Urémica, S. Pericardiotomía, S. Dressler, TM, etc... . Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1835

MANIFESTACIONES CLINICAS no producen síntomas (taponamiento) Síntoma o cuadro principal Dolor pericardico/ sensacion molestia Exploración cardiovascular normal excepto si es voluminoso hace dificil o imposible palpar Signos : Taquipnea Taquicardia Hipotensión arterial Hipertension venosa sitemica Pulso paradojico Edema periferico Piel fría y viscosa yugulares ingurgitadas Ruidos cardíacos disminuidos Frotes pericárdicos Hepatomegalia congestiva Síntomas : Disnea 85% Ortopnea 25% Dolor toracico 20% Sudoración Ansiedad e inquietud Confusión Dolor interescapular Dolor abdominal Oliguria El impulso cardiaco Tonos cardiacos amortiguados Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1835

TONOS CARDIACOS AMORTIGUADOS PRESION VENOSA YUGULAR ALTA DIAGNOSTICO estudios clínica Ecocardiograma EKG RX TAC/IRM Triada de Beck HIPOTENSION TONOS CARDIACOS AMORTIGUADOS PRESION VENOSA YUGULAR ALTA Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35 Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 18336-38

TRATAMIENTO Diagnostico/terapeutico HOSPITALIZACION MONITORIZACION ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS ABIERTA CERRADA CORTICOSTEROIDES** TRATAR LA CAUSA ADYACENTE Tratado de cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1840

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Fase final de un proceso inflamatorio que afecta al pericardio. Tratado de cardiologia, braunwald, 8°edición, cap.70,pp1841 El engrosamiento, fibrosis y calcificación del pericardio como resultado de procesos inflamatorios de etiología diversa. Cardiologia, J.F.Guadalajara6° edición, cap.19,pp.664

FISIOPATOLOGÍA Restricción notable del llenado cardíaco Elevación e igualación de las presiones de llenado en las 4 cavidades y venas sistémicas y pulmonares Pro diástole: Ventrículos se llenan demasiado rápido por la notable elevación de las presiones auriculares y aspiración acentuada ventricular protódiastolica Protomesodiástole Cesa bruscamente el llenado ventricular cuando el volumen intracardiaco alcanza el limite fijado por el pericardio rígido Tratado de cardiologia, braunwald, 8°edición, cap.70,pp1841-42

CUADRO CLÍNICO Hipertensión venosa sistémica Presion diastolica del VD se eleva entre 10 y15mmHg Edema en miembros pelvicos Ascitis recidivante Dolor en hipocondrio derecho Síntomas de hipertensión venocapilar Se eleva presion diastolica del VI por arriba de 15-20mmHg Disnea de esfuerzo progresiva Ortopnea Edema pulmonar Síntomas generales Astenia Adinamia Hiporexia Malestar general Fatigabilidad fácil Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

DIAGNOSTICO Exploración Física Signos generales Signos periféricos Signos de hipertensión venosa sistémica Signos de disminución de gasto cardiaco Signos de ataque al estado general Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35

Electrocardiograma Radiografía de tórax Ecocardiograma Doppler tisular TAC Complejo de bajo voltaje Alteraciones repolarización ventricular Signos de crecimiento auriculares Sobrecarga hemodinámica de aurículas Fibrilación auricular Elevación de la presión intrauricular Distención del miocardio Dilatación de cavidades auriculares

TRATAMIENTO Pericardiectomía +++ Diuréticos y restricción de sal= mejora sobrecarga de líquidos y edema Digoxina = pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida Frecuencia no bajar de 80-90lat/min Tratado de Cardiologia. BRAUNWALD. 8 edicion. Cap. 70 pag 1834-35