Proteína: ¿Elemento indispensable? Dr. Juan Carlos Plácido Olivos Médico Intensivista – Hospital Santa Rosa Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional USMEN

Las Proteínas Son el principal componente estructural y funcional de las células y tienen numerosas e importantes funciones dentro del organismo Catalítico (enzimas) Motilidad corporal (actina, miosina) Mecánico (elastina, colágeno) Transporte y almacén (hemoglobina, mioglobina, citocromos) Protección (anticuerpos), reguladora (hormonas) Proteínas y péptidos en nutrición enteral, O. Martínez Augustin y cols. - Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 1-14

Aminoácidos esenciales No se puede sintetizar en el organismo humano Deben ser aportados de forma obligatoria en la dieta

Aminoácidos esenciales Fenil alanina Histidina Iso leucina Leucina Lisina Metionina Treonina Triptófano Valina Aminoácidos esenciales (indispensables) Clasificación

Aminoácidos NO esenciales Realmente dispensables: Aminoácidos NO esenciales (Dispensables) Condicionalmente indispensables Alanina Ácido aspártico Asparagina Ácido glutámico Serina Arginina Cisteína/cistina Glutamina Glicina Prolina Tirosina Subdividido en Sintetizados en el organismo a partir de otros aminoácidos o de otros metabolitos

Aminoácidos NO esenciales Condicionalmente indispensables Sus precursores son: Glicina Serina Tirosina Fenilalanina Prolina Ácido glutámico Glutamina Glutamato Cisteína/cistina Metionina / Serina Arginina Glutamina/glutamato Se sintetizan por vías complejas y obligatoriamente, a partir de otros aminoácidos o su síntesis puede estar limitada en situaciones Fisiológicas (prematuridad) - Fisiopatológicas (estrés catabólico severo) - Disfunción metabólica

Calidad de una proteína La calidad nutricional de una proteína (o una fuente proteica) se define como: “La capacidad de esa fuente proteica para cubrir los requerimientos de nitrógeno y aminoácidos de un determinado individuo” (Cantidad Aas. de la dieta que pueden utilizarse para la síntesis proteica) No todos los aminoácidos presentes en el alimento, pueden ser absorbidos y utilizados

La biodisponibilidad expresa la proporción de la cantidad total de aminoácidos presentes en la dieta, que pueden ser absorbidos y utilizados metabólicamente Digestibilidad Integridad química Ausencia de interferencias metabólicas Proteínas y péptidos en nutrición enteral, O. Martínez Augustin y cols. - Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 1-14

PROTEINAS En las fórmulas de NE, estos nutrientes pueden aportarse como: Proteínas intactas, Hidrolizadas en péptidos pequeños Aa libres.

Menos del 18% de las calorías: FORMULAS NORMOPROTEICAS. Más del 18% de las calorías: HIPERPROTEICAS

Las fórmulas enterales tienen una: DISTRIBUCION CALORICA FIBRA: No está clara la cantidad ni el tipo de fibra que debe aportarse, pero en la actualidad se comercializan fórmulas que contienen de 10 a 20 g de fibra por cada 1000 Kcal. ~30%

Disminución de la concentración de proteínas en la sangre. HIPOPROTEINEMIA Disminución de la concentración de proteínas en la sangre. Reducción de la presión oncótica Paso de agua hacia el espacio al intersticial Desarrollo de edema y ascitis A veces generalizado (anasarca).

HIPOPROTEINEMIA Las causas más frecuentes son la malnutrición, síndromes médicos de malabsorción, pérdidas renales (síndrome nefrótico, aminoacidurias), pérdidas intestinales (enfermedad celíaca, colitis ulcerosa) o déficit de síntesis (hepatopatías).

REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS Existen varios métodos para estimar los requerimientos proteicos: a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés b. Gramos por kilogramos de peso según la patología c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA) Requerimientos de Proteicos según el grado de estrés: Estrés leve 0,8 a 1,2 g/ Kg /día Estrés Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /día Estrés Severo 1,5 a 2 g /Kg /día

Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno:

Martindale MD PhD et.al, (2009) “Guidelines for the provision and assessment of nutrition support Therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Executive Summary”, Crit care Med Vol. 37, No. 5

Enfermedad Renal Las fórmulas: Gramos por kilogramos de peso según la patología Las fórmulas: Aportan una cantidad de proteínas limitada, y en forma de aminoácidos esenciales más histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electrolítico muy bajo Enfermedad Renal

I. Insuficiencia Renal I. 1. En los pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda (IRA) o injuria renal aguda se debe administrar una fórmula enteral estándar, y para la provisión de proteínas y calorías se debe seguir las recomendaciones estándar de la UCI. Si existen o se desarrollan alteraciones electrolíticas significativas una formula especial diseñado para insuficiencia renal (con perfil de electrolito apropiado) puede ser considerado. (Grado: E) Martindale MD PhD et.al, (2009) “Guidelines for the provision and assessment of nutrition support Therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Executive Summary”, Crit care Med Vol. 37, No. 5

I. Insuficiencia Renal I2. Los pacientes que reciben hemodiálisis o terapia de reemplazo renal continua (CRRT) debe recibir un incremento de proteína, hasta un máximo de 2,5 g / kg / d. Las proteínas no deben restringirse en pacientes con insuficiencia renal como un medio para evitar o retrasar el inicio de terapia de diálisis. (C) Martindale MD PhD et.al, (2009) “Guidelines for the provision and assessment of nutrition support Therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Executive Summary”, Crit care Med Vol. 37, No. 5

Insuficiencia Renal El aporte se debe realizar con aminoácidos esenciales y no esenciales, recomendándose dietas (orales o nutrición enteral) hipoproteicas (hasta 1,0 g de proteínas/kg/día) con al menos un 20% de proteínas de alto valor biológico. No se recomiendan los aportes exclusivos de aminoácidos esenciales e histidina7 (IIb). Se recomiendan aportes de 1,2-1,4 g de proteínas/kg/día en la hemodiálisis y de 1,2-1,5 g/ kg/día en la diálisis peritoneal. Las dietas y las mezclas de aminoácidos estándar suelen ser adecuadas en la mayoría de los enfermos Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE - J. López Martínez, J.A. Sánchez-Izquierdo Riera y F.J. Jiménez - Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):22-27

ENTEREX ® Lata x 237 ml Densidad calórica :         2 kcal/ml Distribución energética Proteínas: 20 g Grasa: 20 g Carbohidratos: 56 g   Osmolaridad:                           747mOsm/L Agua:                                      160ml/100ml ® ® La dosis diaria recomendada de proteínas en pacientes con enfermedad renal sometidos a hemodiálisis es de 1-1.2 g/kg de peso corporal/día y en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal es de 1-1.5 g/kg de peso corporal/día, ya que en cada proceso dialítico se pierden proteínas. Vademécum PISA - México Vademécum de formulas enterales

Enfermedad Hepática Gramos por kilogramos de peso según la patología Las fórmulas Las proteínas se aportan como mezcla de Aa, predominio de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromáticos (fenilalanina, tirosina, triptófano). El aporte de carbohidratos es del 50 - 60%. Los lípidos son mezcla de MCT/LCT. El aporte de sodio y potasio es bajo. Enriquecida en vitaminas y micronutrientes. Son dietas de alto contenido calórico. Enfermedad Hepática

J. Insuficiencia Hepática J2. La NE es la ruta preferida de la terapia nutricional en Pacientes de UCI con enfermedad hepática aguda y / o crónica. Los regímenes de nutrición deben evitar la restricción de proteína en pacientes con insuficiencia hepática. (Grado: E) J3. Formulaciones enterales estándar deben ser utilizados en pacientes de UCI con enfermedad hepática aguda y crónica. Formulaciones de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) deben reservarse para el paciente encefalopáticos que son refractarios al tratamiento estándar con antibióticos de acción luminal y lactulosa. (Grado C) Martindale MD PhD et.al, (2009) “Guidelines for the provision and assessment of nutrition support Therapy in the adult critically ill patients: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Executive Summary”, Crit care Med Vol. 37, No. 5

Insuficiencia Hepática En pacientes con alto estrés metabólico, la restricción del aporte proteico no está indicada de forma rutinaria (C). No se recomienda el empleo habitual de dietas enriquecidas en aminoácidos ramificados en los pacientes que requieran nutrición enteral. Dichas dietas pueden ser utilizadas si los pacientes desarrollan encefalopatía durante el curso de la nutrición enteral (C) Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE - J. López Martínez, J.A. Sánchez-Izquierdo Riera y F.J. Jiménez - Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):28-32

TERAPIA NUTRICIONAL EN CIRROSIS A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano - Cirrosis y encefalopatía hepáticas: consecuencias clínico-metabólicas y soporte nutricional - Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

TERAPIA NUTRICIONAL EN CIRROSIS A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano - Cirrosis y encefalopatía hepáticas: consecuencias clínico-metabólicas y soporte nutricional - Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

TERAPIA NUTRICIONAL EN CIRROSIS A. Mesejo, M. Juan y A. Serrano - Cirrosis y encefalopatía hepáticas: consecuencias clínico-metabólicas y soporte nutricional - Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

Módulos proteicos COMPOSICION: Contenido de nutrientes: Proteína 92.0% (100% caseinato de calcio) Carbohidratos 0.3% (lactosa) Grasas 1.2% (saturadas 67.4%, monoinsaturadas 23.5%, poliinsaturadas 2.4%)

Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional USMEN - Hospital Santa Rosa Lima - Perú /usmen.rosa juancplacido@yahoo.com