Anticoagular o no al paciente con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 1 punto Anticoagular o no al pacientes con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 1 punto en hombres y 2 puntos en mujeres La fibrilación auricular altera el flujo normal de la sangre en el corazón, lo cual favorece la formación de trombos intracavitarios, en especial en las orejuelas. Sin embargo, la fibrilación auricular casi nunca aparece como un hecho aislado, sino asociada a factores de riesgo muy heterogéneos que solos y en combinación van configurando un espectro de riesgo para tromboembolias que, hasta cierta medida, podría graduarse con esquemas de estratificación. En esta charla analizaremos los casos de pacientes con FANV con CHA2DS2VASc de 1 o riesgo intermedio. Orlando D. Navarro-Ulloa, MD. MsC Medicina Interna - Cardiología

Orlando D. Navarro Ulloa, MD. MSc. Doctor en Medicina y Cirugía. U. de Cartagena Especialista en Medicina Interna. U. Nacional Autónoma de México Especialista en Cardiología Clínica. U. El Bosque Diplomado en Alta Gerencia, Auditoría y Marketing en Servicios de Salud. Instituto Nacional de Ciencias Médicas de Cuba Diplomado en Nutrición Fundamento de una Terapia Médica Integral. U. de la Sabana Diplomado en Actualización en Cardiología. ASCOFAME, Sociedad Col. de Cardiología, Sociedad Española de Cardiología y Grupo CTO Medicina – España. Maestría Universitaria Avances en Cardiología. U. Católica San Antonio de Murcia, España. Profesor de Posgrado de la U. del Sinú Director Científico y cardiólogo clínico del Instituto de Cardiología del Caribe Cardiólogo Clínico de Cardiólogos Integrados de Cartagena - Hospital Univ. del Caribe Cardiólogo Clínico de Cardiodinamia del Caribe Anticoagular o no al pacientes con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 1 punto La fibrilación auricular altera el flujo normal de la sangre en el corazón, lo cual favorece la formación de trombos intracavitarios, en especial en las orejuelas. Sin embargo, la fibrilación auricular casi nunca aparece como un hecho aislado, sino asociada a factores de riesgo muy heterogéneos que solos y en combinación van configurando un espectro de riesgo para tromboembolias que, hasta cierta medida, podría graduarse con esquemas de estratificación. En esta charla analizaremos los casos de pacientes con FANV con CHA2DS2VASc de 1 o riesgo intermedio.

Conflictos de intereses Conferencista Abbott AstraZeneca Bayer Merck MSD Novartis Pfizer Procaps Sanofi Declaro NO tener conflicto de interés para esta conferencia

“Todo en la vida supone un riesgo” Tal vez no haya en medicina una patología que conlleve más riesgos que la fibrilación auricular: tener esta arritmia otorga un incremento del 500% en el riesgo de tromboembolias con relación a los que mantienen ritmo sinusal. Los factores de riesgo asociados también confieren vulnerabilidad para el paciente y mayor riesgo para trombosis y hemorragias y se le agrega otro riesgo de sangrados por los anticoagulantes. De esta manera hay un riesgo por no tratar y otro por tratar; el riesgo por las interacciones medicamentosas y un riesgo adicional por factores que no han sido reconocidos. Es por ello que el lema del Simposio que realizamos en Cartagena en 2016 sobre trombosis y anticoagulación en el paciente con fibrilación auricular es “Todo en la vida supone un riesgo”, frase de Laura Gallego García. “Todo en la vida supone un riesgo” Laura Gallego García

Riesgo Del ant. riesco 'risco', por el peligro que suponen. 1. m. Contingencia o proximidad de un daño. CIIFEN: RIESGO = AMENAZA x VULNERABILIDAD Amenaza es un fenómeno, sustancia, actividad humana o condición peligrosa que puede ocasionar la muerte, lesiones u otros impactos a la salud, al igual que daños a la propiedad, la pérdida de medios de sustento y de servicios, trastornos sociales y económicos, o daños ambientales. La amenaza se determina en función de la intensidad y la frecuencia. Vulnerabilidad son las características y las circunstancias de una comunidad, sistema o bien que los hacen susceptibles a los efectos dañinos de una amenaza. VULNERABILIDAD = EXPOSICIÓN x SUSCEPTIBILIDAD / RESILIENCIA La palabra riesgo proviene del italiano y del árabe antiguo y significa “contingencia o proximidad de un daño” y el riesgo es el resultado de la amenaza asociada a la “vulnerabilidad”, lo cual es preciso para lo que trataremos hoy. Un paciente se hace vulnerable al estar expuesto a uno o varios riesgos y tener una condición de salud desfavorable, pero que puede mitigar al conocer su problema, hacer conciencia del mismo y ser corresponsable en los cuidados. Ser resiliente es hacerse fuerte en la adversidad. Aplicando la definición de esta ONG de cambio climático, para nuestro paciente la amenaza la configura la FA y sus comorbilidades lo hacen vulnerable y lo ponen en riesgo de morir o sufrir un daño grave que afecte sus funciones básicas y deteriore su calidad de vida, su medio de sustento y la estabilidad económica de su familia. El mismo paciente será más o menos vulnerable en la medida que siga expuesto a la FA y a las condiciones adversas que la acompañan y que se multiplican según su grado de susceptibilidad o condición de salud. Cuando el paciente conoce su problema, hace conciencia del mismo y se compromete en su cuidado, la susceptibilidad se reduce y se torna menos vulnerable. Ser resiliente es hacerse fuerte en la adversidad y para nuestros pacientes significaría un impacto muy favorable en la reducción de los eventos trombóticos y hemorrágicos, lo cual resultaría en el beneficio neto de su tratamiento. http://www.ciifen.org/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=84

Fibrilación auricular Es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente Prevalencia: 1,5 a 2% de la población general <0.5% a los 40–50 a, hasta 5–15% a los 80 a. Aumenta 5 veces el riesgo de ECV y 3 el de ICC 30% de EVC isquémicos se deben a FA 30% fatales y 40% con discapacidad grave El riesgo de muerte es el doble El riesgo de recurrencia es el doble Holter 24 h en todos los pctes con ECV isquémicos En EVC criptogénicos el REI descubre FA en 30% El protagonista de esta conferencia es el paciente con fibrilación auricular y es conveniente resaltar algunos aspectos de este trastorno: la FA es la arritmia sostenida más frecuente con una prevalencia de 1,5 a 2% en la población general, pero que se incrementa con la edad desde <0,5% a los 40 a 50 años, hasta 5-15% a los 80 años. Su importancia radica en aumentar en 5 veces el riesgo de enfermedad cerebrovascular y en 3 veces el de insuficiencia cardiaca congestiva. La FA es la causa del 20% de los eventos isquémicos cerebrales, pero además, los ictus cerebrales de tipo tromboembólico son los más desastrosos causando la muerte a 24 a 30% de las víctimas durante el primer mes de ocurrencia, produciendo discapacidad grave en el 40% restante. En esta entidad el riesgo de muerte se duplica y el costo es 1,5 veces mayor. El riesgo de recurrencia es del doble y un segundo episodio puede ocurrir desde el día siguiente, lo cual complica más la decisión de inicio de la tromboprofilaxis. A todos los pacientes con isquemias cerebrales se les debe realizar electrocardiograma de 24 horas – Holter y estudios cardiológicos y generales para investigar posible origen cardioembólico y otros factores clínicos subyacentes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un Holter sin registro de FA NO descarta la misma y se ha documentado que hasta en 30% de los eventos isquémicos cerebrales criptogénicos se ha descubierto FA mediante el relator de eventos implantable. 2012 Focused Update of the ESC Guidelines for the Manegement of AF. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Anormalidades eléctricas auriculares From: 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021 Anormalidades estructurales auriculares HTA, obesidad, apnea del sueño, hipertiroidismo, alcohol/drogas Inflamación Estrés oxidativo Remodelamiento auricular SRAA Recordemos que no tratamos enfermedades, sino pacientes y los pacientes con FA en más del 95% de los casos tienen comorbilidades que los tornan más o menos vulnerables y con menor o mayor riesgo para sufrir complicaciones graves. Tengamos en cuenta las posibles alteraciones auriculares por remodelado estructural (fibrosis, dilatación, isquemia, infiltración e hipertrofia) y remodelado eléctrico auricular (taquicardia), las anormalidades auriculares eléctricas (aumento de la heterogeneidad, disminución de la conducción, acortamiento del potencial de acción, cambios en la refractariedad, aumento del automatismo, alteración en el Ca++ intracelular), los factores extra cardiacos (HTA, obesidad, apnea del sueño, hipertiroidismo, abuso de alcohol y drogas), las variantes genéticas (canalopatías, cardiomiopatías), la participación de la función autonómica, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y muy importante el componente inflamatorio y estrés oxidativo que generará mayor disfunción endotelial y hará muchísimo más vulnerable a los pacientes. Si tenemos en cuenta todos y cada una de estas condiciones y la forma de presentación en cada uno de nuestros pacientes con FA no valvular, será mucho más fácil tomar la decisión sobre anticoagular o no, y las estrategias que debemos diseñar para controlar en mejor forma todos los demás factores de riesgo que harían más seguro el tratamiento. Canalopatías Cardiomiopatías Función autonómica Figure Legend: Anormalidades eléctricas auriculares AF indicates atrial fibrillation; Ca++, ionized calcium; and RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system. Date of download: 4/1/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

Escalas de riesgo TE y hemorrágico en pacientes con FANV CHADS2 HAS-BLED CHA2DS2-VASc OBRI R2CHADS2 HEMORR2HAGES ATRIA ATRIA ABC Por esa razón se han desarrollado y validado varios esquemas de estratificación de riesgo para trombosis y para hemorragias que nos ayudarán a tomar la decisión de ANTICOAGULAR O NÓ A NUESTRO PACIENTE. CHA2DS2VASc es el esquema más usado, pero en casos especiales podemos adicionar otras que nos ayuden a precisar el riesgo. ABC SAMe-TT2R2 Can J Cardiol. 2014 Apr;30(4):405-12. doi: 10.1016/j.cjca.2014.01.005. Epub 2014 Jan 13. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2014; 7: 281-287. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):627-633. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000250 doi:10.1161/JAHA.113.000250 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw054

Escalas de riesgo TE en FANV CHADS2 Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke (2) Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (2), Diabetes, Stroke (2)-Vascular disease, Age 65–74 and Sex category (female) CHA2DS2-VASc Renal Dysfunction (2), Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke/Transient Ischemic Attack (2) R2CHADS2 ATRIA AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation ABC Age, Biomarkers, Clinical history El CHADS2 incluye falla cardiaca o disfunción ventricular izquierda con FE<40%, hipertensión arterial, edad, diabetes, que otorgan 1 punto cada una, y el evento isquémico cerebral que suma 2 puntos y por esa razón el acrónimo con el 2 después de la S. Con el fin de incluir otros factores de riesgo tromboembólico e identificar pacientes de verdadero riesgo bajo se diseño el CHA2DS2-VASc que a la falla cardiaca o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes, evento isquémico cerebral, agrega la enfermedad vascular, edad entre 65 a 74 años y la categoría de sexo femenino; por ser la edad ≥75 años y el evento isquémico cerebral los que más fuerza predictiva han demostrado, se le otorgan 2 puntos y 1 punto a cada una de las demás. La tercera le agrega la disfunción renal a la escala CHADS2, dándole doble punto a la enfermedad renal. ATRIA maneja un acrónimo diferente tomado del estudio AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation. ABC es diferente al incluir biomarcadores con la edad y el historial medico de factores de riesgo. SAMe-TT2R2 contempla sexo femenino, edad <60 años, historia médica, tratamiento, tabaquismo (doble puntaje) y raza dando doble puntaje si no es caucásico. SAMe-TT2R2 Sex Female, Age<60 years, Medical history, Treatment, Tobacco use (double), Race (double) Can J Cardiol. 2014 Apr;30(4):405-12. doi: 10.1016/j.cjca.2014.01.005. Epub 2014 Jan 13. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2014; 7: 281-287. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):627-633. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000250 doi:10.1161/JAHA.113.000250 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw054

Escalas de riesgo TE en FANV ACO ACO/ASA NADA/ASA Letter Clinical Characteristic Points Annual ajusted stroke rate % C Congestive heart failure/LV dysfunction 1 0,78 H Hypertension 2.01 A2 Age ≥75 y 2 3.71 D Diabetes mellitus 3 5.02 S2 Stroke/TIA/TE 4 9.27 V Vascular disease 5 15.26 A Age 65 - 74 y 6 19.78 Ac Sex category (i.e. female sex) 7 21.50 Maximun score 9 8 22.38 Vascular disease: prior MI, peripheral artery disease, or aortic plaque 23.64 CHAD2DS2-VASc al introducir mas indicadores de riesgo le quita pacientes considerados de riesgo bajo en el CHADS2 y en efecto si en esta escala el paciente no tiene puntos, el riesgo para desarrollar un tromboembolismo es 0.78% y para 1 punto es de 2.01% de eventos anuales, casi igual del 0 puntos del CHADS2. Aquí se reconoce como riesgo bajo 0 puntos y no requieren anticoagulación y riesgo medio 1 punto, en quienes la necesidad o no de anticoagulación debe ser estudiada teniendo en cuenta si el punto lo concede la condición de mujer u otro factor como la diabetes o haber tenido un infarto del miocardio; también hay que contemplar otras condiciones y preferencias del paciente. Esta escala da máximo 9 puntos en la cual los pacientes registran un riesgo anual de 23.67%. La gran ventaja sobre CHADS2 es identificar mejor a los pacientes de VERDADERO RIESGO BAJO, que no requieren anticoagulación y unos 60 a 65% de los pacientes clasificados como riesgo intermedio en CHADS2 en los cuales hasta 2006 las guías recomendaban tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes, pasaron a clasificarse como de RIESGO ALTO y necesidad de anticoagulación. Les dejo la recomendación de usar CHAD2DS2-VASc, obtener el puntaje de riesgo y dejar la constancia en la historia clínica, porque no es lo mismo manejar un paciente con 2 puntos y riesgo de 2,2% anual a otro con 5 puntos con el triple de riesgo o con 9 puntos con siete veces el riesgo del primero. Se recomienda dejar constancia en la historia clínica el puntaje de riesgo de trombosis y el puntaje de riesgo de sangrado que sería muy útil para justificar el medicamento anticoagulante. Clase I Nivel de evidencia A C índex 0.68 (95% IC: 0.67-0.69) Camm et al, Eur Heart J 2012. Olsen JB et al, BMJ 2011;342. Lip et al. Chest 2010;137(2):263-272

Las Guías 2014 AHA/ACC/HRS para el manejo de pacientes con fibrilación auricular recomiendan que la selección del tratamiento antitrombótico esté basado en el riesgo de tromboembolismo (Recomendación I – Nivel de evidencia B). Que CHA2DS2-VASc es la escala recomendada para cuantificar el riesgo de tromboembolismo. Con FA no valvular y CHA2DS2-VASc de 1, no debe considerarse la terapia anticoagulante oral ni aspirina.

En las mismas guías aparece la recomendación que en pacientes con FA el tratamiento antitrombótico debería ser individualizado, basado en una decisión compartida después de analizar los riesgos absoluto y relativo de trombosis y sangrado y los valores y preferencias del paciente (Recomendación Clase I – Nivel de Evidencia C).

Las Guías Canadienses del 2014 recomiendan que el tratamiento anticoagulante oral debe ser prescrito en la mayoría de los pacientes de 65 años o más, o CHADS2 de 1 o más puntos (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada).

La Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2016 no recomienda tratamiento anticoagulante ni antiagregante en pacientes de ambos sexos con FA sin otros factores de riesgo para ACV. Se debe considerar el tratamiento anticoagulante oral para prevenir el tromboembolismo en varones con CHA2DS2-VASc de 1 punto y mujeres con 2 puntos, teniendo en cuenta las características individuales y las preferencias de cada paciente (Recomendación Iia con Nivel de Evidencia B)

En este flujograma se aprecia en forma muy clara las consideraciones que debemos tener en cuenta para decidir si se anticoagula o no y el tipo de tratamiento.

Decisión según riesgo Pacientes con FANV y CHA2DS2-VASc =1 en hombres y 2 en mujeres, están en riesgo moderado de ACV. Los estudios han mostrado variaciones entre 0,6 a >2,0 Friberg y col: 140-420 pacientes con FA del RNS sueco (media 77 a) las mujeres con CHA2DS2-VASc=1 tuvieron riesgo de ACV de 0,1 a 0,2 anual y los varones de 0,5 a 0,7 Según las guías ESC el RR anual es 1,3% y el riesgo de sangrado según Pister y col (Chest 2010;138:1093-100) es: HAS-BLED = 0 Riesgo = 1,13 1 Riesgo = 1,02 2 Riesgo = 1,88 3 Riesgo = 3,74 El estudio realizado con los datos del Registro Nacional Sueco nos muestra el riesgo de ACV en mujeres y hombres con CHA2DS2-VASc de 1 punto y el riesgo según el puntaje por la escala HAS-BLED. Es necesario hacer énfasis que el puntaje de riesgo de sangrado nos sirve para extremar las medidas de prevención de hemorragias y no para negarle el beneficio de la anticoagulación a un paciente con riesgo alto de tromboembolismo.

Conclusiones En hombres con CHA2DS2-VASc de 1 punto y mujeres con 2 puntos, debemos evaluar el peso específico del FR que otorga el punto en la escala e indagar en forma minuciosa la presencia de otros FR que no están contemplados en las escalas (inflamación, alcoholismo, tabaquismo, sx metabólico, morfología auricular, uso de otros medicamentos, sedentarismo, biomarcadores, etc.) para evaluar en forma más precisa tanto el riesgo de trombosis, como el de sangrados y así tomar la decisión que sea más conveniente para el paciente. El peso específico de cada factor de riesgo también varía en cada paciente, porque NO es lo mismo que el punto lo otorgue una diabetes recién diagnosticada por un nivel de glucemia ligeramente por encima del nivel diagnóstico, a que lo dé una diabetes de larga data y difícil control. Con la HTA se puede dar un caso similar y seguramente una HTA refractaria o de difícil control tiene un peso específico mayor.

Conclusiones La historia clínica NUNCA olvidar el mejor método diagnóstico: La historia clínica

Reflexión final Aunque todo en la vida supone un riesgo, como médicos tenemos el compromiso y la obligación moral con nuestros pacientes, para reconocer y medir las amenazas que constituyan un peligro para sus vidas y sus funciones vitales, y en forma consciente, hacer gala de los más altos valores humanos para tomar las mejores decisiones que redunden en más vidas salvadas, menos discapacidades en ellos y menos dolor en sus familias. ¡Así, podremos sentirnos orgullosos de nuestra sagrada profesión! Gracias