MANEJO DEL INSOMNIO Vol 21, nº 3 2013

Sumario Introducción Técnicas cognitivas y conductuales Tratamiento farmacológico Fármacos hipnóticos Otros fármacos Insomnio en pediatría

DEFINICIÓN Percepción subjetiva de dificultad para conciliar el sueño, escasa duración o calidad del mismo, que ocurre a pesar de las adecuadas condiciones para dormir y resulta en una alteración del funcionamiento diurno.

FACTORES DE RIESGO Edad Sexo femenino Enfermedad psiquiátrica o problemas psicológicos (sobre todo depresión y/o ansiedad) Comorbilidades Algunas condiciones socioeconómicas (problemas de pareja, laborales,…)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar la cantidad y calidad del sueño Disminuir las repercusiones del insomnio en el funcionamiento diurno Proveer al paciente de herramientas para manejar la naturaleza crónica del insomnio y minimizar la dependencia a los hipnóticos

TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES La terapia cognitivo conductual (TCC) se trata de una intervención breve, centrada en el sueño y multimodal que incluye procedimientos psicológicos y de comportamiento. Se pueden utilizar por separado o en combinación. Se prefiere el enfoque combinado por abordar distintas dimensiones del insomnio

TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES Estas técnicas han mostrado ser efectivas a corto y a largo plazo, lo que supone una clara ventaja sobre la terapia farmacológica Se recomienda en el tratamiento del insomnio primario, secundario o consumidores crónicos de hipnóticos

TÉCNICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES Las técnicas que se utilizan son: Psicoeducación o terapia cognitiva Higiene del sueño Control de estímulos Restricción del sueño Otras: relajación, intención paradójica, biofeedback,…

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es una medida coadyuvante a las estrategias no farmacológicas dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio Si se considera necesario, se debe tener en cuenta la duración y el tipo del insomnio, realizar seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a largo plazo, mediante la programación de deshabituación a los fármacos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hipnóticos: se recomiendan cuando Se desea respuesta inmediata El insomnio produce deterioro grave Las medidas no farmacológicas no han dado resultado El insomnio persiste tras el tratamiento de una patología subyacente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los hipnóticos (benzodiazepinas e hipnóticos-Z) son más eficaces que placebo a corto plazo en la duración del sueño, aunque su efecto no es muy relevante Su papel en el insomnio crónico no está claro y existe preocupación sobre sus potenciales efectos adversos (somnolencia diurna, descoordinación motora, pérdida de memoria, mayor riesgo de accidentes de tráfico y de caídas, principalmente en ancianos)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A pesar de las recomendaciones de limitar la duración de tratamiento con hipnóticos a 2-4 semanas, su uso crónico está muy extendido La preocupación por el riesgo de dependencia ha llevado a buscar alternativas que muestran una relación beneficio/riesgo favorable, como son su uso intermitente (2-5 noches/semana) o a demanda

OTROS FÁRMACOS Antidepresivos: los de acción sedante (amitriptilina, trazodona o mirtazapina) pueden resultar útiles en pacientes que presentan depresión. En los que no tienen depresión su eficacia no está demostrada Antipsicóticos y anticonvulsivantes: la evidencia para su uso es claramente insuficiente, por lo que no están recomendados

OTROS FÁRMACOS Melatonina: su uso está autorizado en mayores de 55 años. Su uso reduce la latencia del sueño en unos pocos minutos (de 4 a 7) que no se consideran clínicamente relevantes Los estudios son a corto plazo (4 semanas) y aunque sus efectos adversos no son superiores a los de placebo, se desconoce su perfil de seguridad a largo plazo

TERAPIAS ALTERNATIVAS Muchos pacientes prueban con tratamientos de venta libre, como suplementos naturales o de herboristería, o los antihistamínicos sin receta, antes de consultar al médico Existe evidencia del beneficio de la acupresión, tai chi o yoga; evidencia contradictoria de la acupuntura y el L-triptófano, y evidencia inconsistente sobre el uso de plantas como la valeriana o la kava

INSOMNIO EN PEDIATRÍA La mayoría del insomnio infantil se produce por causas conductuales y se denomina “insomnio infantil por hábitos incorrectos” o “insomnio conductual de la infancia” Las repercusiones diurnas son importantes y las consecuencias pueden ser graves a largo plazo si no se trata correctamente, ya que puede tener implicaciones tanto en el desarrollo infantil como en la calidad de vida de sus familiares

INSOMNIO EN PEDIATRÍA En niños pequeños el subtipo más común es el de inicio del sueño, que ocurre cuando el niño aprende a asociar el quedarse dormido con experiencias específicas como ser mecido o alimentado

INSOMNIO EN PEDIATRÍA Intervenciones para los problemas de comportamiento a la hora de acostarse y para los despertares nocturnos: Medidas preventivas o educación parental Técnicas conductuales Tratamiento farmacológico

MEDIDAS PREVENTIVAS O EDUCACIÓN PARENTAL El sueño, como conducta humana, puede modificarse para aprender a dormir bien El conocimiento de una serie de aspectos esenciales sobre la conducta del sueño puede prevenir la aparición de trastornos relacionados con el sueño

TERAPIA CONDUCTUAL Ayuda a reducir las resistencias que presentan los niños para irse a la cama y los despertares nocturnos junto con la incapacidad de dormirse solos. Un enfoque conductual bien definido produce importantes cambios, seguros y mantenidos en el tiempo, en los problemas de sueño de los niños.

TERAPIA CONDUCTUAL La mayoría de las intervenciones conductuales incluyen principios de extinción, que consiste dejar en la cama a los niños e ignorarlos. La extinción gradual permite entrar a los padres a la habitación de los niños a intervalos cada vez más largos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En niños sólo se recomienda en casos en los que: La seguridad o bienestar del niño está en peligro Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacológicas El insomnio aparece en el contexto de una enfermedad médica o una situación estresante

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se utilizan antihistamínicos, benzodiazepinas, neurolépticos y otros, aunque ninguno ha sido sistemática o exhaustivamente evaluado en niños, por lo que se recomienda mucha precaución La melatonina también se ha utilizado en pediatría. Se desaconseja su uso sin supervisión médica

Ideas clave Es importante analizar y ayudar al paciente a corregir las ideas erróneas que tenga sobre los ciclos del sueño, preocupaciones y expectativas La mayoría de personas con insomnio crónico sobreestiman su tiempo de latencia para el inicio del sueño, mientras que subestiman su tiempo total de sueño

Ideas clave El manejo del insomnio debe basarse en estrategias no farmacológicas, siendo las farmacológicas únicamente adyuvantes La preocupación por el riesgo de dependencia de los hipnóticos ha llevado a recomendar su uso de forma intermitente o a demanda

Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 21 Nº 3 Eskerrik asko!!