Trastorno de personalidad limítrofe Modulo VIIII, Intervención en personas Andrea Pavez Reyes 17 -11-2014

Concepto El termino limítrofe fue introducido en 1938 por Stern Es un concepto surgido del psicoanálisis Se le llama limítrofe al paciente: impulsivo Manipulador Agresivo Suicida

El paciente limítrofe Relaciones interpersonales inestables Desesperación ante la posibilidad del abandono Alteración de la identidad Sentimientos de vacio Comportamientos suicidas Dificultad en el control de la agresión Ideación paranoide transitoria

Tipología Nosología de los desordenes de personalidad de Kurt Schneider Nosología de los desordenes de personalidad CIE-10 Clasificación de los desordenes de personalidad DSM Desordenes de personalidad según Otto Kernberg Clasificación de los desordenes de personalidad según Th. Millon

DP. Limítrofe Inestable Clasificación nosología comparada de los trastornos de personalidad y espectro limítrofe Schneider CIE 10 DSM IV Kernberg Th. Millon P. Inestables o Lábiles del ánimo DP. Limítrofe Inestable Emocional-Impulsivo DP. Limítrofe

Criterios diagnósticos DSM IV Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1.-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluirlos comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2.-Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre extremos de idealización y devaluación. 3.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y persistentemente inestable.

Criterios diagnósticos DSM IV Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para si mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temerario, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

Criterios diagnósticos DSM IV Sentimientos crónicos de vacío Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. (DSM,2004)

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (CIE-10) Se trata de un trastorno de la personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto con inestabilidad afectiva. La capacidad de planificación es mínima y los intensos arrebatos de ira es frecuente que conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas, fácilmente precipitadas si reciben criticas o son frustrados por sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de la personalidad, que comparten estos aspectos generales de la impulsividad y la falta de autocontrol.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (CIE-10) Tipo impulsivo Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la falta de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial en respuesta a las criticas de los demás. Incluye: trastorno explosivo y agresivo de la personalidad Excluye: trastorno disocial de la personalidad Tipo límite Están presentes varias de las características de la inestabilidad emocional. Además, la autoimagen, los objetivos y las preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas; suele haber sentimientos crónicos de vacío. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de esfuerzos desmedidos para evitar el abandono y de toda una serie de amenazas suicidas o actos autoagresivos.

Disfunción yoica en el trastorno de personalidad limite, Caponni La personalidad límite se caracteriza por una grave dependencia. Esta dependencia puede ser vivida activa, pasiva y/o ambivalente. Lo que lo diferencia del dependiente, histriónico, compulsivo o pasivo-agresivo es el compromiso de la dimensión realidad-irrealidad. La irrealidad con que interactúan se hace evidente por el carácter exagerado, desproporcionado y fuera de lugar de sus conductas y sentimientos.

Disfunción yoica en el trastorno de personalidad limite, Caponni Un límite dependiente-pasivo vive un sentimiento de minusvalía desproporcionado, con una idealización de la persona de quien depende, tan exagerada que puede adjudicarle capacidades omnímodas. Vive sintiendo la amenaza de la perdida, lo que genera recelos, actitudes infantiles y un temor-pánico cuando la amenazas se hace factible. El límite dependiente-activo, busca con desmesura llamar la atención de los demás, en relaciones extremadamente superficiales, poco personalizadas y cambiantes. Frente a la amenaza de la indiferencia, que vive casi autorreferentemente, se disocia, cae en estados de euforia en que pierde el sentido de las proporciones.

Disfunción yoica en el trastorno de personalidad limite, Caponni El límite que niega su dependencia y cae en la ambivalencia-pasiva se asemeja al compulsivo, pero su ato-exigencia, escrupulosidad, su culpa, sus autorreproches y autocastigos que llegan al daño físico, lo ubican en la patología fronteriza. Su entrega compulsiva al trabajo o alguna tarea que se propone asumen caracteres dramáticos, rechazando hostilmente cualquier interferencia, y sin lograr reducir los nudos de ansiedad como el compulsivo. Estos intentos grotescos de independencia contrastan con vivencias de sometimiento con personas, grupos o instituciones, frente a los cuales parecen niños atemorizados dispuestos a satisfacer cualquier demanda. El límite ambivalente-activo, que ofrece cercanía con el tipo pasivo-agresivo de perturbación de personalidad, niega activamente su dependencia, mediante una actitud agresiva, que aunque indirecta, por su intensidad se hace francamente manifiesta. Su agresividad no logra manejarla como el pasivo-agresivo y se hace muy impulsiva. También vive relaciones de sometimiento, pero éstas están plagadas de rechazo, odio y agresión, que deterioran la relación en extremo.

Enfoque explicativo Orientación psicoanalítica de pacientes limítrofes Teoría del apego y patología de la personalidad Enfoque cognitivo conductual, modelo de Linehan

Orientación psicoanalítica de pacientes limítrofes Algunos de los rasgos que en la clínica de orientación analítica (Kernberg, O., 1979) se señalan como típicos de los pacientes limítrofes son: falta de una identidad del Yo, con búsqueda incesante e insatisfactoria por definirla gran inestabilidad de las imágenes de si ansiedad asociada a objetos parciales hambre y búsqueda permanente de estímulos incapacidad de empatía sensación de falta de sentido de la vida y de vacio afectivo dificultad en el control de impulsos problemática centrada en si mismo alteraciones en las relaciones de objeto síntomas psicosomático dificultades de representación psíquica presencia de conflictos preedípicos menos síntomas neuróticos y mayores conductas impulsivas o actings. (Oksenberg y Riquelme, 2003).

Teoría del apego y patología de la personalidad La hipótesis clave de la teoría del apego fue formulada por Bowlby: “Las variaciones en la manera como estos lazos (de apego) se desarrollan y llegan a organizarse durante la infancia y la niñez de los diferentes individuos, son los determinantes principales de cómo una persona crece hasta llegar a ser mentalmente sana”. Por lo tanto, el estudio de las variadas formas que puede tomar el “apego inseguro” puede ayudar a clarificar los derroteros que conducen a distintas formas de patología de la personalidad.

Enfoque cognitivo conductual, modelo de Linehan Marsha Linehan (1993) propone una teoría de desarrollo de personalidad y un modelo de tratamiento, basándose en una perspectiva biosocial y utilizando una visión dialéctica. Desde la perspectiva biosocial de Linehan, en el desarrollo del individuo así descrito, interviene una compleja interacción entre factores biológicos, reflejados en una alta vulnerabilidad emocional, y un ambiente invalidante psicosocial de la expresión emocional. La vulnerabilidad emocional se caracteriza por un bajo umbral a la reacción, alta intensidad de ésta y un mayor reclutamiento de procesos cognitivos asociados a la reacción emocional. Por otro lado, en el ambiente invalidante su característica central es la presencia de respuestas erráticas y extremas ante la comunicación de experiencias privadas, castigándolas o trivializándolas.

Intervención, tratamiento y técnicas Diagnostico: Entrevista diagnostica para pacientes limítrofes Este instrumento fue diseñado para lograr confiabilidad diagnostica para los pacientes limítrofes. Se enfoca en evaluaciones diagnosticas especificas, e incorpora la información histórica provista por el paciente, ya que el diagnostico limítrofe representa patrones conductuales mantenidos, o una estructura de carácter, y no una reacción sintomática (Gunderson, Kolb & Austin, 1981) La entrevista se divide en 5 áreas de funcionamiento, consideradas como las más características y discriminadas de los pacientes limítrofes. Estas son: Adaptación social Patrones de impulsividad Afectos Psicosis, experiencias psicóticas Relaciones interpersonales

Técnicas de evaluación Cuestionarios que evalúan estilos de personalidad 16PF (16 factores de personalidad de Cattell) MMPI (Inventario multifacético de personalidad de Minesota) CPI (Inventario de personalidad de California) MIPS ( Inventario de estilos de personalidad de Millon)

Técnicas de evaluación Métodos que evalúan estructura de personalidad IPO (Inventario de la organización de la personalidad) Test de Rorschach TAT. (Test de apercepción temática) TRO (Test de las relaciones objetales de Phillipson) Pruebas graficas: Dibujo libre HTP ( casa, árbol, persona) Figura humana Persona bajo la lluvia Familia Familia quinética y pareja

Tratamiento El tratamiento del paciente borderline presenta varias dificultades. Su principal sintomatología se refleja en las relaciones humanas caóticas que se hacen evidentes en la relación que establece con su terapeuta.

Terapia psicodinámica El objetivo básico de esta terapia psicodinámica es el diagnostico y la resolución psicoterapéutica del síndrome de difusión de identidad y, en ese proceso, la resolución de las operaciones defensivas primitivas características de esos pacientes y la transformación de las relaciones internalizadas primitivas de objeto parcial en relaciones de objeto totales, características de individuos con un nivel mas avanzado de funcionamiento, neurótico o normal.

La psicoeducación y el Trastorno de Personalidad Limítrofe Con frecuencia, las familias de los pacientes con TPL han sido llevadas a creer que el paciente sufre solamente del desorden emocional. Se recomienda que el medico, cuando está educando a la familia del paciente borderline, no se apoye excesivamente en las evasiones o en los eufemismos. Por ejemplo, no se les debe decir a los familiares que el problema es solamente el TPL. El paciente podría efectivamente sufrir de uno o mas de estos desordenes, pero la familia debe estar informada cuando existe el trastorno de personalidad limítrofe comórbido, lo cual tienen una fenomenología, una estrategia de tratamiento y pronostico preciso. (Oksenberg y Riquelme, 2003).

Farmacología utilizada en pacientes borderline Antipsicóticos Antidepresivos Estabilizadores del ánimo Ansiolíticos

Técnicas terapéuticas Terapia Conductual Dialéctica Principios conductuales y cognoscitivos Incorpora elementos del zen.

Terapia Conductual Dialéctica Aceptación Cambio Componente dialectico

Introversión Extraversión Organización neurótica de personalidad Nivel moderado de severidad Obsesivo-Compulsivo Depresivo-Masoquista Histérico Dependiente Organización limítrofe de personalidad “Alta” Organización limítrofe de personalidad “Baja” Sado-Masoquista Ciclotímico Histriónico Paranoide Hipomaníaco Narcisista Hipocondríaco Esquizoide Limítrofe Narcisismo maligno Esquizotípico Antisocial Organización psicótica de la personalidad Nivel grave de severidad Psicosis Introversión Extraversión