LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Q.F.B 701 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO INTEGRANTES OMAR CRUZ LOPEZ CINTHYA CRUZ ROMERO GUADALUPE DE LA LUZ AGUILAR MARCOS OSMAIR MENDEZ ZAMORA

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Conocido como LCR, es un líquido de color transparente, que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y el canal medular central sumando un volumen entre 100 y 150 ml, en condiciones normales.

COMPONENTES Principalmente agua, sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgánicas (fosfatos) y componentes orgánicos (gliales) En caso de enfermedad, puede contener sangre, células patológicas, bacterias, piocitos (células blancas modificadas)(pus), etc.

Componente LCR Contenido de agua 99,0 Solidos totales (g/100mL) 1,0 Glucosa (mg/100mL) 61,0 Sodio (mEq/L) 141 Potasio (mEq/L) 3,3 Calcio (mEq/L) 2,5 Magnesio(mEq/L) 2,4 Cloro (mEq/L) 124 Bicarbonato (mEq/L) 21 Fosfato (mmol P/L) 0,48 Proteínas (mg/dL) 28 Albumina 23 Globulina 5 Fibrinógeno N° de células 3 linfocitos/mm3

FUNCIONES Sirve como amortiguador y protege de traumatismos al sistema nervioso central. Regula el volumen de los contenidos intracraneales. Sirve de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos.

VALORES DE LCR 10-60ml 70-90ml ADULTOS 100-150ml NEONATOS LACTANTES Y NIÑOS 70-90ml NEONATOS 10-60ml

FORMACIÓN DE LCR PLEUXAL 70 % en los plexos coroideos. EXTRAPLEUXAL Se producen aprox. unos 500 mL de LCR (20 mL/h) con un recambio de unas tres veces por día. PLEUXAL 70 % en los plexos coroideos. EXTRAPLEUXAL 30 % en el epéndimo.

CIRCULACIÓN Plexos coroideos Ventrículos laterales 3 y 4 Ventrículos Conjunto de orificios : Magendie y Luschka Cisterna magna detrás del bulbo raquídeo Espacio subaracnoideo Sale de la cavidad craneal

¿PORQUE SOLICITAR LA PRUEBA DE LCR? El diagnóstico de la meningitis El diagnóstico de hemorragia El diagnóstico de enfermedades neurológicas El diagnóstico y evaluación de una sospecha de malignidad, tal como leucemia, linfoma y carcinoma metastásico La introducción de fármacos, medios de contraste radiográficos y anestésicos.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20 mL de LCR sin ningún peligro. Si la presión inicial es >200 mm Hg, no deben extraerse más de 2 mL.

OBTENCIÓN DE LCR El procedimiento, que ha de realizar un médico, implica un daño potencial para el paciente.

PUNCIÓN LUMBAR

PUNCIÓN LUMBAR CON FLUROSCOPIA A veces se utilizan rayos X especiales para guiar la introducción de la aguja hasta el lugar apropiado.

PUNCIÓN CISTERNAL O SUBOCCIPITAL En este caso la aguja se introduce debajo del hueso occipital (parte posterior del cráneo).

PUNCIÓN VENTRICULAR Se realiza sólo de forma excepcional y en personas con posible hernia cerebral. 

EXTRACCIÓN A TRAVÉS DE UNA SONDA En pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos y que tienen colocada una sonda para drenaje de los ventrículos cerebrales se puede usar ésta para la obtención de la muestra.

PRECAUCIONES Mantener esta posición durante la realización de la técnica puede resultar incómodo, pero es extremadamente importante no moverse para evitar que la aguja pueda lesionar la médula espinal.

RIESGOS Sangrado en el conducto raquídeo (espinal). Lesión de la médula espinal. Reacción de hipersensibilidad (reacción alérgica) al anestésico. Dolor de cabeza después de la técnica que suele desaparecer con el reposo y la toma abundante de líquidos.

CONTRAINDICACIONES Un tumor localizado en la parte posterior del cerebro y que presiona el tronco del encéfalo. Trastornos de la coagulación de la sangre. Trombocitopenia.

ALÍCUOTAS Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos Tubo 2: exámen microbiológico Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje diferencial.

TRANSPORTE El LCR debe enviarse en menos de 15 minutos, a temperatura ambiente. Las muestras para estudio de virus se enviarán refrigeradas

EVALUACIÓN DE LOS COMPONENTES APARIENCIA TURBIDEZ COAGULOS COLOR XANTROCOMIA

APARIENCIA

Color del sobrenadante Estudio macroscópico Color del sobrenadante Enfermedad/desorden asociado Rosa Lisis de eritrocitos/productos de degradación de la Hb Amarillo Hiperbilirrubinemia Proteínas >150 mg/dL (1.5g/L) Anaranjado Hipervitaminosis A Amarillo-verdoso Café Melanoma metastásico meníngeo

HEMORRAGICO

XANTOCROMICO

ANALISIS BIOQUÍMICO DEL LCR

ANALISIS QUIMICO Anticuerpos y ADN de virus comunes: ninguno Bacterias: ninguna proliferación de bacterias en un cultivo de laboratorio Células cancerosas: ninguna presente Conteo de células: menos de 5 glóbulos blancos (todos mononucleares) y 0 glóbulos rojos

ANALISIS QUIMICO Cloruro: 110 a 125 mEq/L Hongos: ninguno Glucosa: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a dos tercios del nivel de azúcar en la sangre) Glutamina: 6 a 15 mg/dL

Deshidrogenasa láctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL ANALISIS QUIMICO Deshidrogenasa láctica: menos de 2.0 a 7.2 U/mL Bandas oligoclonales: 1 o 0 bandas que no están presentes en una muestra de suero pareado Proteína: 15 a 60 mg/100 dL

GLUCOSA Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de transporte activo y difusión por gradiente de concentración. Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática. Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5 Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia. Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4

LACTATO Es independiente de la concentración plasmática. (Valores: 1-3 mM/L). Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por hipoxia. Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.

DHL: VN: 8 –50 U/l Tejido cerebral: LDH 1 y 2 Linfocitos :LDH 2 y 3 Neutrófilo :LDH 4 y 5 Aumenta en Meningitis es por destrucción de neutrófilo, linfocitos y células cerebrales Aumenta en Infarto, Tumores

ESTUDIO DE LAS PROTEÍNAS DEL LCR Diagnóstico y seguimiento de las distintas enfermedades neurológicas que cursan con alteraciones de la concentración y de la composición proteica en el LCR

1) Evaluación del grado de afectación de la BHE consecutivo a inflamación. 2) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.

F I S I O P A T O L O G Í A Alteraciones en la Concentración de proteínas en el LCR : 1) Aumento del paso de las proteínas del plasma al LCR por : • Alteración de la BHE. • Obstrucción a la libre circulación del LCR 2) Aumento de la síntesis o liberación de proteínas in situ.

Valores de referencia de la Concentración de proteína en el LCR

PROTEÍNAS DEL LCR ALBÚMINA Buen marcador del intercambio entre el LCR y el plasma Cuantificable por métodos específicos y con buena calidad metrológica. VR: 120-320 mg/L Síntesis hepática

INMUNOGLOBULINAS ORIGEN o Plasma o Ss. intratecal muy baja CONCENTRACIÓN o IgG < 40 mg/L o Otras Ig muy inferior

TRANSFERRINA DESIALIZADA TRF nativa: isoforma de transferrina mayoritaria, tetrasializada,con movilidad electroforetica β1. mayoritaria en suero y en LCR. TRF- τ: isoforma desializada presente en LCR (C ≈ 15 - 20% del total). Secreción: TRF-τ » en suero indica posible contaminación por LCR. Concentración elevada en ciertas E. neurológicas.

OTRAS PROTEÍNAS Proteína β-traza: diagnóstico diferencial de rinorreas y otorreas Proteína C reactiva: diagnóstico diferencial de meningitis bacterianas y víricas Cistatina (proteína γ-traza) β2-microglobulina: situaciones asociadas con activación o proliferación de linfocitos en SNC (linfoma metastásico) Astroproteína: tumores gliales Fibronectina Ferritina Proteína precursora del amiloide- β Péptidos

MÉTODOS DE SEPARACIÓN PROTEICA. Finalidad: detección de bandas oligoclonales. Procedimientos más utilizados para su fraccionamiento: • Electroforesis en acetato de celulosa o el gel de agarosa –seguida de inmunofijación- o en gel de poliacrilamida. • Isoelectroenfoque en gel de agarosa o en gel de • Electoctroforesis capilar

ELECTROFORESIS EN ACETATO CELULOSA

PROCEDIMIENTO:

ELECTROFORESIS

ESTUDIO MICROSCOPICO

Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis de 40% en 2 horas a temperatura ambiente. Neonatos: Hasta 20-30 células. Niños y adultos: Hasta 5-10 células. Punción traumática: Corregir en número de células restando un leucocito por cada 700 hematíes. La cifra total de hematíes tiene escaso valor. Su principal aplicación es corregir el recuento leucocitario o la concentración de proteínas (1mg por cada 1000 hematíes) Se utiliza tinción de GRAM

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL Normal:menor o igual a 5 células/ml Predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). Se realiza en cámara de Neubauer 40 % de los leucocitos se lisan después de 2 Hs a T amb. Procesar inmediatamente o refrigerar

Indicación mas frecuente para estudio de LCR : MENINGITIS TINCION DE GRAM Indicación mas frecuente para estudio de LCR : MENINGITIS Microorganismos comunmente encontrados en Meningitis: oStreptococcus pneumoniae50% oNeisseria meningitidis-casi 25% oEstreptococos del grupo B-15% oListeria monocytogenes-casi 10% oHaemophilus influenzae -menos de 10%

OTRAS TINCIONES - Ziehl-Nielsen o Auramina para Mycobacterium Tb - Tinta China para criptococo.

PLEOCITOSIS Es el termino con que se denomina al aumento de los elementos celulares en el LCR.

PLEOCITOSIS POR NEUTRÓFILOS Sugiere diagnóstico de meningitis bacteriana. Comienzo de las meningitis víricas Hemorragia cerebral Fármacos intratecales

PLEOCITOSIS POR LINFOCITOS Se asocia a meningitis Vírica Micobacteria Tb o micótica Neurosífilis Meningitis por Listeria Esclerosis múltiple

PLEOCITOSIS POR EOSINOFILOS Se observa rara vez con recuentos discretos en procesos inflamatorios sistémicos o asociados a infecciones parasitarias, fúngicas o alergias

PLEOCITOSIS POR CÉLULAS TUMORALES Tumor primario o metástasis Diseminación meníngea de Leucemia o linfomas

CULTIVOS EN MEDIOS ADECUADOS Permite un uso adecuado de antibióticos y de determinar su patrón de sensibilidad. (AGS, AG Chocolate y Schaedler) PRUEBAS SEROLOGICAS No dependen de bacterias viables para resultados positivos - Son especialmente útiles cuando el GRAM es negativo - Test simples con gran disponibilidad en los laboratorios. - Latex o pruebas de aglutinación: Ej. Cripto-Latex en LCR, VDRL en LCR para neurosífilis, Latex para Brucella, etc

MENINGITIS infecciosa Virus ,hongos, parásitos Neumococos, meningococos,H. influenziae, Listeria monocytogenes, criptococo Por via hematógena por vacteremia,infecciones de VR altas (vénulas nasofaríngeas), fracturas de cráneo, sinusitis, proceso quirúrgico. Se extiende rápido por espacio subaracnoide

CAUSAS DE LA MENINGITIS SEGÚN LA EDAD

MENINGITIS BACTERIANA Características del LCR Recuento de leucocitos elevado (1000 –5000 cel /mm3) Predominio PMN Proteinas: 1,0 –5,0 g/l Glucosa < 0,40 g/l Lactato muy elevado Aumento de LDH

Aspecto turbio Como hay disrupción de la BHE, hay Pasaje de fibrinógeno y factores de la Coag.puede coagular, pero generalmente No es sanguinolento PCR > 200 mg/l

MENINGITIS VIRAL Los agentes virales de meningitis aséptica son las siguientes: •Enterovirus (el virus de la poliomielitis, Echovirus, Coxsackievirus) •Herpesvirus (Hsv-1, 2, Varicella.Z, VEB) •Paramixovirus (Paperas, Sarampión) •Togavirus (Rubéola) •Rhabdovirus (Rabia) •Retrovirus (VIH)

Características del LCR Aspecto claro Recuento leucocitario 50-1000 cel/mm3 predominio linfocítico Proteínas 0,5 –2,0 g/l Glucosa > 0,60 g/l o normal Lactato normal PCR < 20 mg/l

MENINGITIS FÚNGICAS Es raro en personas sanas, riesgo mayor en HIV o inmunosupresión. Los agentes mas comunes son: Cryptococcus neoformans cándida Histoplasma capsulatum

•20 a 500 cel/mm3, predominio linfocitos y monocitos LCR: (aspecto claro) •20 a 500 cel/mm3, predominio linfocitos y monocitos •Proteínas 0,50 –2,00 g/l •Glucosa < 0,50 o normal •Lactato aumento leve

MENINGITIS TUBERCULOSA Es una complicación de la tuberculosis en la niñez Alta morbilidad, discapacidad y muerte. Incremento por inmunosupresion

Aspecto del LCR •Recuento de leucocitos aumentado •Predominio linfocitos y monocitos •Proteínas aumento leve a moderado •Leve descenso de glucosa •Aumento de lactato •Formación de película luego de refrigerado

Meningitis parasitaria Forma muy infrecuente •Inmunodeprimidos •Causada por amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria) •Toxocara, toxoplasma

Tratamiento Meningitis Bacteriana Antivioticos (intravenosa) Monitoreo de fluidos corporales Corticosteroides para la presión craneal Oxigenoterapia , mascarilla, canula, intubacion Fenobarbital o fenitoina para convulsiones Antipireticos para fiebre Virica Benignas, ningún tratamiento especifico Aciclovir, reposo, hidratación, analgesicos.