Manejo multidisciplinario Un reto para el medico

Definición Es todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento, que por lo general se tratan mediante una intervención quirúrgica. Es todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento, que por lo general se tratan mediante una intervención quirúrgica.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR El estímulo doloroso abdominal viaja a través de vías de transmisión nerviosas que se describen a continuación. Fibras cerebroespinales o somáticasFibras cerebroespinales o somáticas A partir de receptores situados en la piel, el peritoneo visceral y parietal, las fibras se dirigen a los ganglios situados en las raíces posteriores de la médula, siguiendo por el asta posterior y los haces espinotalámicos y desde allí a los haces radiados de la corteza cerebral, previa estación en donde se produce la interpretación del dolor.

 Fibras nerviosas simpáticas o viscerales Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tubo digestivo, de allí se dirigen a los ganglios simpáticos en plexo celíaco y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de ramos comunicantes blancos. Sus receptores se hallan situados en la propia pared del tubo digestivo, de allí se dirigen a los ganglios simpáticos en plexo celíaco y continúan por los nervios esplácnicos hacia los ganglios de las raíces posteriores a través de ramos comunicantes blancos. En médula ascienden hacia la corteza cerebral. En médula ascienden hacia la corteza cerebral. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor. En cambio sí lo hace la simpatectomía, útil en pacientes con dolor crónico abdominal. A pesar de que el 90 % de sus fibras son sensitivas, el nervio vago no transmite estímulos dolorosos procedentes del tubo digestivo, por lo cual la vagotomía no altera la sensibilidad al dolor. En cambio sí lo hace la simpatectomía, útil en pacientes con dolor crónico abdominal.

PATOGENIA DOLOR VISCERAL Producido por:   Distensión.   Espasmo.   Isquemia.   Irritación química. Se caracteriza por:   Profundo,   Difuso,   Mal localizado y de umbral alto.   En procesos severos se acompaña de hiperestesia, y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal. Dolor Somático   Es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma Dolor referido Dolor referido   Está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones.

Diagnostico clínico Buena historia clínica.  Edad.  Sexo.  Antecedentes. Patológicos Patológicos Ginecológicos Ginecológicos Farmacológicos Farmacológicos  Dolor: Localización. Localización. Cronología: Cronología:  Inicio  Duración  Frecuencia Carácter Carácter Calidad Calidad Factores asociados y/o acompañantes. Factores asociados y/o acompañantes. Factores que empeoran. Factores que empeoran. Factores que mejoran. Factores que mejoran.

Exploración física  Observación: Aspecto general. Aspecto general. Postura al dolor. Postura al dolor.  Signos vitales: P/A P/A FC FC FR FR To To  Inspección: Cicatrices. Cicatrices. Masas. Masas. Hernias. Hernias. Contorno del abdomen. Contorno del abdomen.  Ascultación: Peristalsis. Peristalsis. Soplos abdominales. Soplos abdominales.

Exploración física  Palpación:  Tono muscular.  Dolor de rebote.  Masas abdominales.  Percusión:  Dolor de rebote.  Timpanismo.  Matides.  Maniobras especiales:  McBurney.  Murphy.  Psoas iliaco.  Obturador.  Tacto Rectal.  Exploración pélvica.

Existen grupos de pacientes en los que los signos y síntomas son confusos: Niños pequeños ---- No pueden hablar. Diabéticos Por la neuropatía visceral. Ancianos ---- Inervaciòn visceral disminuye. Pacientes que toman esteroides. Pacientes con inmunosupresiòn.

Pruebas de laboratorio  BHC:  Leucocitosis.  Desviación a la izquierda.  Hematocrito alto o bajo.  Orina:  IVU.  Hematuria.  Proteinuria.  Densidad aumentada.  Química sanguínea.  Na.  K.  Nitrógeno ureico.  Glucosa.  Creatinina.  Pruebas hepáticas.  Amilasa.  Tipo y Rh.  TP, TPT, TC Y TS.

Estudios de imágenes diagnóstico Radiografías simples: Radiografías simples:  AP de tórax de pie.  Abdomen en decúbito lateral izquierdo.  Simple de abdomen de pie y supino.

Estudios de imágenes diagnóstico  Radiografías con contraste:  Transito intestinal.  Colón por enema.  Pielogra intravenoso.  arteriografía

Ultrasonograma : Procesos de hígado, Vías biliares, Páncreas, Riñón, Útero, Anexos y colecciones.

Tomografía axial computada Masas abdominales Aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicación de estudios que con frecuencia aumentan innecesariamente el costo.

Métodos diagnósticos. Resonancia magnética nuclear. Resonancia magnética nuclear. Parasentesis diagnostica. Parasentesis diagnostica. Laparoscopia diagnostica. Laparoscopia diagnostica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) Obstrucción intestinal con estrangulación Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) Aneurisma disecante de aorta abdominal Trombosis mesentérica Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto Torsión testicular Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugías Enfermedad ácido péptica no complicada Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaría) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor ínter menstrual Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis.

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Congestión pasiva del hígado Neumonía Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal aguda Hematológicas: anemia de células falciformes

TRATAMIENTO Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes:   1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados.   2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria.   3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad.   4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor.

  5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga   6. El apoyo nutricional: La sepsis peritoneal cursa con un franco hiper catabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.   7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada   8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas

COMPLICACIONES Peritonitis Sepsis Hipovolemia Desequilibrio hidroelectrolítico Malnutrición grave Insuficiencia renal Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia hepática Disfunción orgánica múltiple