ACIDOSIS TUBULAR RENAL CESAR GARCIA CASALLAS MI/UCI 2010

Caso Clinico Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, HCO3 15 , paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150. Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte.

Caso Clinico Abuso de diureticos Abuso de Laxantes ATR distal ATR proximal ATR tipo 4

Introduccion ATR se aplica a un grupo de defectos en el transporte ocurridos en la reabsorcion del bicarbonato (HCO3-), la excrecion de hidrogeniones (H+), o ambos. ATR se caracteriza por una TFG relativamente normal y acidosis metabolica acompañada de hipercloremia y Anion Gap normal.

Objetivos Fisiologia de la acidificacion renal Clases de ATR Diagnostico ATR Abordaje Tratamiento

Fisiologia de la Acidificacion Renal Los riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no carbonicos diariamente Se logra por la secrecion de H+ en diferentes niveles de la nefrona La carga de acidos diaria no puede ser excretada como H+ libre Los H+ se excretan al unirse con buffers, como HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4+. El pH extrecelular es el regulador fisiologico primario de la excrecion neta de acidos

Homeostasis Acidobase Renal Procesos: Absorcion tubular proximal de HCO3- (Acidificacion Proximal) Acidificacion urinaria distal Reabsorcion del HCO3- remanente Excrecion de acidos fijos a traves de buffers: Reciclaje de amonio y excrecion de NH4+

Fisiologia del Tubulo Proximal El tubulo proximal contribuye a la acidificacion renal por la secrecion de H+ dentro del lumen tubular a traves del transportador NH3 y por la reabsorcion de HCO3- Aprox. 85% del HCO3- filtrado es absorbido en el tubulo proximal El 15 % restante del HCO3- filtrado es reabsorbido en la porcion delgada del ASA y en la porcion medular del tubulo colector

Fisiologia del Tubulo Proximal Factores en la reabsorcion de bicarbonato El intercambiador sodio-hidrogeno en la membrana luminal (NH3). La bomba Na-K-ATPasa Anhidrasa carbonica II & IV El cotransportador sodio-bicarbonato electrogenico (NBC-1).

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Reciclaje de Amonio Sintesis y excrecion de Amonio es una de las formas mas importantes en que el riñon elimina los acidos no volatiles Amonio es producido via el catabolismo de glutamina en la celula tubular renal El NH4+ luminal es parcialmente reabsorbido en la porcion ascendente del ASA y el NH3 es reciclado dentro de la medula renal

Reciclaje de Amonio

Reciclaje de Amonio El NH3 medular intersticial tiene altas concentraciones que permite que el NH3 difundir dentro del lumen tubular en la medula del tubulo colector, donde es atrapado como NH4+ al secretarse el H+.

Acidificacion Urinaria Distal La porcion ascendente del ASA reabsorbe cerca del 15% del HCO3- filtrado por un mecanismo similar al ocurrido en el tubulo proximal, p.ej a traves del intercambiador apical Na+-H+ (NHE3).

Secrecion H+ El tubulo colector (TC) es el principal sitio de secrecion de H+ Las celulas intercladas Alpha y Beta realizan el 40% La celulas principales y las celulas del tubulo colector realiza el resto

La secrecion del H+ en el TCC esta acoplada al transporte de Na La secrecion del H+ en el TCC esta acoplada al transporte de Na. La reabsorcion activa del Na genera en el lumen un potencial negativo que favorece la secrecion de H+ y K+ En cambio el TCM secreta H+ independiente del Na+. La porcion Medular del Tubulo Colector es el sitio mas importante de la acidificacion de la orina.

Celulas Principales

Aldosterona y Acidificacion Renal Favorece la secrecion de H+ y K+ a traves del aumento del transporte de sodio Aumenta la actividad de la H+-ATPase en los tubulos colectores corticales y medulares Aldosterona tiene un efecto sobre la excecion del NH4+ incrementando la sintesis de NH3

Objetivos Fisiologia de la acidificacion renal Clases de ATR Diagnostico ATR Abordaje Tratamiento

Tipos de ATR ATR Proximal (tipo 2) ATR Distal (tipo 2) Defecto aislado delbicarbonato Syndrome de Fancony ATR Distal (tipo 2) Tipo clasica ATR hiperkalemica distal ATR hiperkalemica (Tipo 4)

ATR Proximal ATR proximal (pATR) conduce a AMHC secundaria a daño en la reabsorcion del bicarbonato filtrado Perdida de grandes cantidades de HCO3- filtrado Conduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida de sodio Estos pacientes pueden presentar hipoK y AMHC

ATR Proximal .

ATR Proximal La mayoria de los pacientes con pATR tendran multiples defectos en la funcion del TP con la generacion del Sd de Fanconi. Las principales causas de SF en adultos son mieloma multiple y el uso de acetazolamida. En niños, la mas comun es la cistinosis

ATR Proximal La pATR es autolimitada y la disminucion del HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es inusual, los mecanismos de acidificacion distal estan intactos pH urinario permanece acido (<5.5) casi siempre pero es alcalino cuando se corrigen las perdidas de bicarbonato FEHCO3 aumenta (>15%) con la administracion de alkali para la correccion de la acidosis

Causas de HipoK en ATR tipo 2 Acidosis metabolica en la pATR disminuye la reabsorcion de Na+ lo que conduce a la secrecion de distal Los defectos en la pATR conducen a la perdida de sal, deplecion de volumen e hiperaldosteronismo secundario La frecuencia de kaliuresis es proporcional a la liberacion de bicarbonato distal. La terapia con alkali aumenta la hipoK

ATR Proximal Los pacientes con pATR casi no presentan nefrosclerosis o nefrolitiasis. Se cree que es por la alta excrecion de citrato En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC dará lugar a retraso del crecimiento, raquitismo, osteomalacia y un anormal metabolismo de la vitamina D. En adultos se genera osteopenia.

ATR Distal ATR distal (dATR) es una enfermedad que conduce a AMHC secundaria a daño en la secrecion distal de H+ Se caracteriza por la incapacidad de disminuir el pH urinario hasta un maximo (<5.5) bajo el estimulo de acidemia sistemica. El nivel de HCO3- en suero es muy bajo <12 meq/l Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia, nefrocalcinosis y osteomalacia

ATR Distal El termino ATR distal incompleta se ha propuesto para describir los pacientes con nefrolitiasis pero sin AM Hipocitraturia es la causa habitual subyacente. La principal causa en adultos es la enfermedad autoinmune, como el sindrome de Sjögren's y otras condiciones con hiperglobulinemia cronica En niños, es primaria

dATR

Defectos No secretores de dATR Defectos de Gradiente: Fugas de H+ Ej. Amphotericin B Defectos dependientes de voltaje: Alteracion en el transporte distal de sodio, Ej. Uropatia obstructiva, sickle cell disease, litio y amiloride Esta forma de dATR se asocia con hiperkalemia

dATR pH urinario alto (5.5) La excrecion de amonio es baja como resultado de menor captura de NH4+. Esto conduce a un gap urinario positivo El PCO2 urinario no se incrementa despues de una carga de bicarbonato reflejando disminucion de la secrecion de hidrogenion distal El potasio serico esta disminuido en el 50% de lospacientes. of patients. Por disminucion de la actividad de la H-K-ATPasa

ATR tipo 4 (ATR HiperK) AMHC modesta con AG normal y asociado a hiperK Ocurre por disminucion de la escrecion del amonio urinario Hipoaldosteronismo es la principal etiologia. Otras causas incluyen AINES, IECA, insuficiencia adrenal

Mecanismo de Accion

Amonio

ATR tipo 4 (ATR HiperK) Al contrario a la dATR hiperK, se mantiene la capacidad de bajar el pH urinario como rta a la acidosis sistemica Nephrocalcinosis ausente

Objetivos Fisiologia de la acidificacion renal Clases de ATR Diagnostico ATR Abordaje Tratamiento

Formulas Urine AG = Urine (Na + K - Cl). UOG=Uosm - 2 x ([Na + K]) + [urea nitrogen]/2.8 + [glucosa]/18. UOG >100 representa secrecion NH4 intacta Orina-sangre pCO2 es <20 en pATR. Orina-sangre pCO2 es >20 en dATR refleja daño en la secrecion de amonio

Objetivos Fisiologia de la acidificacion renal Clases de ATR Diagnostico ATR Abordaje Tratamiento

Objetivos Fisiologia de la acidificacion renal Clases de ATR Diagnostico ATR Abordaje Tratamiento

Tratamiento pATR Una mezcla de Na+ y K+, citratos 10 a 15 meq de alkali/kg Diuretico tiazidico

Tratamiento dATR 1 a 2 meq / kg de citrato de sodio Potassium citrate, solo o con sodium citrate indicado para hipokalemia persistente o para calculos de calcio Para pacientes con dATR distal, dieta alta en sodio, baja en potasio mas una tiazida o diuretico de ASA

Tratamiento ATR tipo 4 Depende de la causa de base Evitar ahorradores de potasio Fludrocortisona en hipoaldosteronismo hiporeninemico, adicionando furosemida

Caso Clinico Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, HCO3 15 BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150.Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte.

Caso Clinico Abuso de diureticos Abuso de Laxantes ATR distal ATR proximal ATR tipo 4