Dr. Julio A. Morón Castro Instituto Nacional del Corazón - Essalud Cirugía de Revascularización de Miocardio vs. Angioplastía: Tratamiento 5 estrellas O Dr. Julio A. Morón Castro Instituto Nacional del Corazón - Essalud Lima, 2007

CRM vs. ACTP : Historia y tendencia actual CABG PCI Uso inicial Uso en EMV y TCI Eficacia en EMV y TCI Tx médico mejorado Mejoras técnicas 1967 1977 35 años 10 años Fuerte Débil ASA, estatinas, ACEI ASA, estatinas, ACEI OPCABG, injertos arteriales DES

Tópicos Impacto de la angioplastía sobre la cirugía. 2. Resultados de la cirugía. 3. Estudios comparativos. 4. Análisis críticos. 5. Pespectivas.

PCI vs. CABG (UK) 1991 - 2005 2005 data: Ludman

Tendencias en cirugía y procedimientos cardiovasculares USA : 1979 - 2004 M I L E S

¿Qué sabemos de la cirugía de RM 35 años después? Prolonga la vida (TCI – DA – multiarteriales – baja función VI) . Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70. Mejora la angina Arteria mamaria a D.Anterior es el”patrón de oro”. Injertos arteriales mejoran los resultados tardíos. La RM sin CEC es menos traumática Factores de riesgo iguales para coronarias y safenas

Porque reduce la mortalidad comparada al tratamiento médico ¡ CABG es el Porque reduce la mortalidad comparada al tratamiento médico “Gold estándar” ! 100% de satisfacción garantizada

Arteria mamaria 19 años después

Cirugía de Revascularización de Miocardio Arteria mamaria Izquierda : Patencia a 15 años 96.4% Patencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 years James Tatoulis, FRACSa*, Brian F. Buxton, FRACSb, John A. Fuller, FRACPb a Royal Melbourne Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia, b Epworth Hospital, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia Presented at the Thirty-ninth Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, San Diego, CA, Jan 31–Feb 2, 2003 Ann Thoracic Surg 2004; 77: 93 - 101

Extensión de la supervivencia con CABG comparada con el tratamiento médico a 10 años Promedio 1 ó 2 vasos 3 vasos TCI Función de VI normal Función de VI anormal PEG negativa PEG positiva Angina I - II Angina III - IV Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto 4 2 2 4 6 8 10 20 Meses Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70

2650 pacientes seguidos por 10 años en 7 ramdomizados trials de Cabg vs tx médico Yusuf et al . Lancet 1994.; 334:563-70 Extensión de la supervivencia con CABG comparado con el tratamiento médico a los 10 años. Mejoría de los síntomas en pacientes sometidos a CABG con enfermedad TCI o tres vasos especialmente con DA proximal. Beneficio de la cirugía en pacientes con mala función ventricular Los beneficios de la cirugía fueron subestimados porque: Los pacientes fueron de bajo riesgo predominantemente. Alrededor del 40% pacientes con tx médico se sometieron a CABG y ellos fueron analizados como si siguieran tx médico. Sólo un 10% recibió AMI No hubo beneficio de CRM en pacientes con 1 o 2 vasos y función de VI normal.

EAST RITA MASS SOS CASS EPIC ARTS GABI BARI LAUSANNE ERACI RITA SIMA CABRI TOULOSE RITA ERACI II AWESOME LATE SUMMARY MASS SOS CASS BENSTENT EPIC ARTS GABI MASS II BARI

Selección de pacientes Estudio BARI Selección de pacientes 18 centros Elegibles para evaluación : 25,200 Elegibles para ramdomización 12,530 pacientes Exclusión angiográfica 8,420 Elegibles 4,110 Consentimiento 1,829 N Engl J Med 335: 217-225. Nº 4. 1996

Estudio BARI Consideraciones Fueron rechazados 6,000 95% por hemodinamistas y 5% por cirujanos Poco más de 62% tenían lesiones de DA Triarterial pero, incluían lesiones de 50%. La mayoría tenían FE > 35% Dr R. Favaloro

BARI Supervivencia a 5 años

Estudio BARI CRM 93.9 % PTCA 47.8 % Libre de procedimientos a los 5 años CRM 93.9 % PTCA 47.8 %

Fue el Estudio Bari adecuadamente diseñado? Diseñado para detectar una diferencia de mortalidad de 2.5% de 2,400 paciente con EMV, sólo se logró reclutar 1,829 pacientes. En promedio la diferencia de mortalidad fue 2.9 %, favoreciendo CRM ( más alto que la diferencia propuesta), pero no fue estadísticamente significativo porque el reclutamiento fue menor al diseñado originalmente. Conclusión errónea “No existe diferencia de mortalidad entre PCI y CABG en pacientes con EMV” ¡ Mentira estadística !

¡ Doble mentira ! Continua la saga del estudio BARI Mortalidad a 7 años A los 7 años la mortalidad relativa de la PTCA fue 15 % mayor que CABG. P=.043 JACC abril 2000 CRM ACTP Respuesta de los defensores de la ACTP: “ Saquen a los diabéticos. Una vez que están fuera, BARI demuestra que la supervivencia es igual en ambos grupos “ ¡ Doble mentira ! “ ¡ pero estos fueron realizados sólo con dilatación, los stents han cambiado el mundo !

MASS I . Evolución libre de eventos cardiacos Whady Hueb, MD. Heart Institute University of São Paulo, BRAZIL. ACC 2001

PCI no es efectivo tanto como CABG en el “mundo real” Sobrevida a largo plazo en pacientes con EMV después de CABG o PCI Conclusion : En la práctica actual la supervivencia para pacientes con enfermedad de 3 vasos es mejor con CABG que con PCI, es una observación que los médicos tratantes deberían considerar cuidadosamente cuando decidan una revascularización de miocardio.

CABG mejor PCI mejor Un vaso sin DA Un vaso sin DA proximal Un vaso con DA proximal Dos vaso sin DA Dos vasos sin DA proximal Dos vaso con DA proximal Tres vasos sin DA proximal Tres vasos con DA proximal -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Estudio ARTS I. Población de 1,205 pacientes 67% Lesión de 2 vasos 90 % de lesiones en DA 30% Lesión de 3 vasos 100% F. Eyección >50% 18% Diabéticos Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

Otros criterios de exclusión Bifurcaciones Arterias Ramos con trombos Ramos laterales Arterias calcificadas Anatomía compleja Obstrucciones Largas (> de 20 mm) Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124.

Conclusión : a 5 años no hay diferencia de ARTS I : MACE a 5 años MACE A 5 AÑOS CABG PCI P CABG (%) 1.2 10.5 <0.001 PCI REPETIDO (%) 8.3 23.2 CUALQUIER REVASCULARIZACION (%) 8.8 30.3 CUALQUIER EVENTO (%) 21.8 41.7 Conclusión : a 5 años no hay diferencia de mortalidad entre angioplastía vs cirugía

La mortalidad no es la misma ! 1981, Andreas Gruntzig: “ ¡Yo puedo tratar su su obstrucción coronaria con este pequeño catéter o puedo llamar al Dr. Guyton para abrir su tórax !.” En 1981, no hubo oposición a la declaración del Dr. Gruntzig, pues no había datos. En 2006, el intervencionista : “Los stents con drogas han resuelto el problema que teníamos con las reestenosis. Déjenos desobstruir sus coronarias con stents. No hay diferencia en la mortalidad y podemos siempre regresar a realizar un by pass si se necesita. No queremos abrir su tórax.” ERROR La mortalidad no es la misma !

Exceso de mortalidad relativa a 3 años con angioplastía inicial vs. Cirugía inicial NY CABG and Stent Registries ~ 60,000 patients 1997 –2000 NEJM 2005;352:2174

Ahora todos preferiríamos la angioplastía como el primer procedimiento si la mortalidad fuera la misma, como le hacen creer a los pacientes. Pero muchos pacientes reconsiderarían su opción si ellos escucharan decir al cirujano, para enfermedad de tres vasos con D. anterior: “ La cirugía de coronaria es el procedimiento que le brinda el mejor chance de estar libre de angina y si Ud. tiene a la angioplastía como primera opción, Ud. Tiene el 46% más de probabilidad de morir en los tres años siguientes comparado a la cirugía como, primer procedimiento.

Estudio S.O.S ( Surgery or Stent)

Mortalidad a 2 años . Estudio SOS (Surgery or Stent)

Estudio S.O.S El estudio S.O.S tiene una diferencia en mortalidad a favor de CABG. La comunidad cardiológica intervencionista masivamente ignoró los resultados del estudio SOS porque no vieron con agrado estos resultados. E. Topol

No es verdad  Respuesta a los resultados tempranos del SOS: “Pero estos fueron Stents de primera generación (BMS), los stents con drogas (DES) han cambiado el mundo” No es verdad  La mortalidad no beneficia a los DES comparados a los stents sin drogas (Bare Metal Stents).

Estudios con Stents con drogras (DES) Rapamicina “Syrolimus” FIM RAVEL SIRIUS

Criterios de exclusión Estudio RAVEL Criterios de exclusión Diabetes Reestenosis Vasos pequeños Stents previos Infarto Función baja de VI

Reestenosis

¡Sustituir conclusiones puede ser peligroso! Estudio Ravel % Reestenosis – 6 meses % Muerte – 5 años Presentado en el WCC 2006

Significado de la lesión intra stent Estudio SIRIUS Seguimiento a 1 año Reestenosis proximal 5.2% Reestenosis intra stent 2.0% Reestenosis distal 2.0% Significado de la lesión intra stent Martin León . París . 2002

Reacción inflamatoria inducida por Stents 80 citas bibliográficas Gomes y Buffolo . Sao Paulo2005

Stent Thrombosis a los 12 meses – single de novo lesions vs. MVD Trombosis del stent es un problema real en “off-label” DES para enfermedad multivaso (MVD ) Stent Thrombosis a los 12 meses – single de novo lesions vs. MVD Stent thrombosis puede ser raro en pacientes seleccionados en indicaciones “on-label” , pero Stent trombosis es >7 veces mayor en indicaciones“off-label” DES en enfermedad multivaso FDA presentation 12/7/06: RCT’s presented to FDA vs post-market registries from companies

Cuál es la escala del problema con la trombosis de stents en más de seis millones de Stents con drogas implantados?

Cuál es la escala del problema de la trombosis de stents en más de seis millones de Stents con drogas implantados ? Aceptado universalmente que hay un problema pero de escala no clara a causa de : Duración limitada y falta de seguimiento ( follow up) La FDA ( dic 2006) acepta un riesgo elevado de trombosis con uso “ off label” ( fuera de recomendación ). La trombosis puede ocurrir incluso con dos antiplaquetarios pero de alto riesgo si : Uno o ambos antiplaquetarios son suspendidos Lesiones no indicadas (Off label) (largas, múltiples, bifurcaciones) = 80% Pacientes añosos, diabéticos, baja FE, IRC. AHA /ACC recomiendan ASA + Clopidogrel por > 1 año ( JACC 2007) Riesgo de sangrado Costo de clopidogrel ( $ 1400 / año) “Debatiendo los riesgos de los DES”. Shuchman NEJM 24 . 01. 07

¿ Son las recomendaciones para PCI en EMV adecuadas?

Porqué la PCI está reemplazando CABG contra toda la evidencia disponible ? Califf RM. Stenting or Surgery. JACC 2005; 46: 589 -91 Es posible que la mayoría de gente que va a una angiografía coronaria, no sepa la historia completa cuando toman la decisión de una angioplastía…auto referencia… Incentivos financieros….sin opinión quirúrgica el paciente no está en posición de una racional decisión. Yusuf S. : Congreso Mundial de Cardiología, Barcelona, Set 6 2006 El uso de PCI está establecido en el IMA, angina inestable de alto riesgo y shock cardiogénico. Sin embargo su uso en la enfermedad estable es una pregunta totalmente diferente. “ El abuso de la PCI es un cambio solapado en la cultura de la cardiología que necesita ser revertido. No hay influencia beneficiosa sobre la mortalidad. La PCI no previene un ataque cardiaco. Todo lo que estamos haciendo es proporcionar alivio de corto plazo a la angina. No son las reestenosis las que matan sino las miles de lesiones que Uds. no ven. Intereses financieros .. Compañías farmaceúticas que invierten billones de dólares en DES, y Cardiólogos en USA y Canadá que reciben pagos por procedimientos de angioplastías.

Impacto en la mortalidad

La Carátula del LANCET Enero 2006:

Cardiólogos : Juez y jurado … Los pacientes con enfermedad coronaria son referidos a los cardiólogos. Los cardiólogos investigan al paciente. Los cardiólogos deciden la estrategia de revascularización. En muchos sistemas de salud , los cardió- logos reciben pagos directos por el procedimiento de angioplastía ( PCI).

Cirugía de Revascularización de Miocardio : Tratamiento 5 estrellas

¡ Muchas Gracias !