CASOS CLÍNICOS SÍNCOPE La mayoría de los síncopes son benignos OJO: no todos.

CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años Evaluación inicial Exploración física: - No soplos - No signos ICC - TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo ECG basal:

CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años ECG basal

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal 2- Síncope de causa desconocida 3- Sospecha de síncope cardiogénico 4- Sospecha de síncope neuromediado 5- Síncope de causa no aclarada

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años Resultado de la prueba de esfuerzo

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años Resultado de la prueba de esfuerzo

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años ¿Cuál es el diagnóstico? - Síncope vasovagal - Síndrome de Brugada - Síndrome de QT largo - Isquemia miocárdica

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales 2- Prueba de esfuerzo 3- Prueba en tabla basculante 4- Holter 5- Estudio electrofisiológico 6- Ecocardiograma

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos

CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años ¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico? 1- Se diagnostica de síncope vasovagal y: - No hay que hacer tratamiento si no recidiva - Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina - Indicar MCP por la cardoinhibición 2- Tratamiento con antiarrítmicos IC 3- Tratamiento con amiodarona 4- Tratamiento con beta-bloqueantes

CASO 1: Síndrome del QT LARGO ¿Qué problema tiene la alteración del QT? Dichos pacientes tienen tendencia a sufrir arritmias graves como taquicardia ventricular y torsade de pointes. ¿Cuánto debe de medir el QT corregido? QTc < 330 = QT corto QTc > 440 = QT largo ¿Causas de QT Largo adquirido? • Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia e hipomagnesemia, Hipocalcemia. • F. Antiarrítmicos: Fentolamina, Procainamida, Flecainida, Sotalol, Amiodarona… • Antibióticos: Eritromicina, Claritromicina, Levofloxacino, Moxifloxacino, Trimetropim-sulfametoxazol… • Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol • Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol. • Droperidol, Domperidona, Ondasetrón… • Antipsicóticos: Haloperidol, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona… • Antidepresivos: Amitriptilina, Sertralina, Venlafaxina… • Otros….

CASO 1: Síndrome del QT LARGO- TORSADE de POINTES La Torsade es un ritmo inestable, de forma inherente, tiende a revertir a un ritmo mas estable espontáneamente; también tiende a recurrir y a degenerar en FV. ¿Cómo se trata? En las situaciones en que no termina espontáneamente o produce compromiso hemodinámico la terapia correcta es la cardioversión. Para la prevención de las recurrencias: - retirada de los fármacos que pueden producirla, - corrección de las alteraciones electrolíticas, - administración de magnesio, potasio, marcapasos transvenoso temporal y raramente es necesario el uso de isoproterenol endovenoso.

CASO 2 Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN: 5 en la última semana - Paciente varón de 55 años - No antecedentes de cardiopatía - No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita Antecedentes referidos a sus episodios sincopales - 5 episodios sincopales en la semana previa. - Varios episodios presincopales. - Los episodios sincopales y presincopales eran súbitos y no había desencadenantes claros. - El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN Exploración física - Buen estado general - Todos los pulsos presentes y simétricos - No soplos - Presión arterial basal : 130/70 mm Hg - Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN ECG basal :

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN Masaje del seno carotideo

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal. 2- Síncope de causa desconocida. 3- Sospecha de síncope cardiogénico. 4- Sospecha de síncope neuromediado. 5- Síncope de causa no aclarada.

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales. 2- Prueba de esfuerzo. 3- Prueba en tabla basculante. 4- Holter. 5- Estudio electrofisiològico. 6- Holter implantable.

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN Prueba iniciales realizadas * Prueba en tabla basculante: Negativa * Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h. Asintomático TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida

CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN ¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter? 1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas. 2- Realizar un estudio electrofisiológico. 3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico. 4- Indicación de un Holter de eventos.

CASO 3: Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) Episodio de síncope en varón de 26 años mientras jugaba al fútbol. El paciente se encuentra mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1 ECG: TAQUICARDIA VENTRICULAR

CASO 3 : Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2 FIBRILACIÓN VENTRICULAR

CASO 3: Sincope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3: la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho

CASO 3: Displasia arritmogénica de VD, ONDA EPSILON:

CASO 4: SÍNCOPES DE REPITICIÓN en varón de 70 años DNS: Disfunción del seno auricular: síndrome taquicardia- bradicardia; pausas Indicación de MCP y anticoagulación (FA)

CASO 5: Síncope y disnea en hombre joven de 23 años Acude traído en ambulancia un varón de 23 años tras episodio de síncope en su casa. Impresiona de gravedad, pálido, frío y sudoroso, TA 125/70, Fc 80 lpm, taquipnea a 40 rpm con uso de musculatura accesoria, Sat O2 95% con O2 suplementario a 15 L. Rx Tórax normal. ECG: La combinación de BRD de nueva aparición, con signos de isquemia ventricular derecha (profundidad inversiones de la onda T en V1-3) ​​en un paciente con disnea y síncope es muy sugestiva de hipertensión pulmonar aguda secundaria a TEP masivo.

CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones Varón de 31 años que acude por episodio de síncope precedido de palpitaciones. Refiere antecedentes de episodios similares (más leves) que fueron estudiados sin llegar a un diagnóstico. El paciente se presenta afectado, pálido y sudoroso. Su ECG: Se trata de una Taquicardia Ventricular (TV)? : QRS ancho y rápido que parece regular inicialmente, pero después de ver el monitor parece claro que el ritmo es irregular. En todo caso el paciente está inestable y se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones ECG post-cardioversión: ECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS. (el patrón de ECG depende de dónde se inserta la vía accesoria). Se realiza ABLACIÓN.

CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones ECG: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria WPW

CASO 6: Vía accesoria: WPW PR CORTO: < 120 = Vía accesoria ONDA DELTA: Reentrada ortodrómica: QRS estrecho Reentrada antidrómica: QRS ancho FA conducida por vía accesoria: QRS ancho, irregular, muy rápido.

CASO 7: Varón de 32 años refiere PALPITACIONES tras una noche de fiesta Refiere palpitaciones desde hace unas 8 horas tras haber estado de fiesta (carnavales) y haber consumido alcohol y tabaco. Niega ingesta de otros tóxicos. No historia de síncopes previos. ECG: ECG : AC x FA con RVM a 135 lpm

CASO 7: Varón de 32 años con FA paroxística que revierte a RS con Flecainida Se le administra Flecainida 300 mg oral y se le deja monitorizado. Se mantiene estable. Al cabo de unas horas revierte a RS, se repite ECG: SINDROME DE BRUGADA desenmascarado por la Flecainida

CASO 7: Síndrome de BRUGADA Tipos de Síndrome Brugada: Cual es problema? TORSADE de POINTES

CASO 8 : Mujer de 69 años con mareos Acude por síncope estando sentada. Refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia sin causa aparente. Bloqueo AV de 2º; 2:1

CASO 8: Mujer de 69 años con mareos Se deja monitorizada. Su ECG: Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS estrecho

CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años Episodio brusco de pérdida de conciencia de unos 3 minutos de duración, con posterior sensación de mareo y malestar general. Exploración: TA 95/43 mmHg. Fc 20 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientada. Eupneica. Pálida, fría y sudorosa. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS ancho

CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años MARCAPASOS EXTERNO previa sedoanalgesia con Midazolan y Fentanilo+ Morfina. ECG: MCP: Sincronizado, Frecuencia ->40-50x´, Intensidad del estímulo-> pulso