HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuación H.C.Bidasoa Giovanna Ruiz. Médico Adjunto S.Urgencias S.Urgencias H.C.Bidasoa

Definición. Manifestaciones Clínicas: 2 Definición. Manifestaciones Clínicas: Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con lesión localizada por encima del ángulo de Treitz. Clasificación General: HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP) HDA sin Hipertensión Portal (HTP) Síntomas: Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia, palidez.. Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia. S.Urgencias H.C.Bidasoa

Etiología: Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente) 3 Etiología: Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente) Lesiones Agudas de mucosas: 10-15% Varices Esofágicas: 5-10% Hernia de Hiato: 3-5% Síndrome Mallory-weiss: 3-5% Tumores: 3-5% S.Urgencias H.C.Bidasoa

Grado de Repercusión Hemodinámica: 4 Grado de Repercusión Hemodinámica: GRADOS DATOS CLÍNICOS PÉRDIDA VOLEMIA LEVE ASINTOMÁTICO < 10% (500ml) MODERADA TAS>100, FC<100, Till Test (-) Frialdad aérea, ligera palidez 10-25% (500-1200ml) GRAVE TAS <100,FC 100-120, Till Test (+) Inquietud, sed, sudoración, oliguria 25-35% (1250-1750ml) MASIVA TAS<70, FC>120 Intensa vasoconstricción periférica,, Shock 35-50% (>1750ml) S.Urgencias H.C.Bidasoa

Manejo Inicial (I): Prioridades: Antecedentes Personales: 5 Manejo Inicial (I): Prioridades: Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar Antecedentes Personales: Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos) HDA previas, Comorbilidad Exploración Física: Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de rutina) SNG limpia: no excluye diagnóstico Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG Refluye bilis: Baja probabilidad S.Urgencias H.C.Bidasoa

Manejo Inicial (II): Pruebas Complementarias: 6 Manejo Inicial (II): Pruebas Complementarias: Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT, Coagulación Cruzar y reservar sangre Rx Tórax y Abdomen ECG Endoscopia Urgente: Inestabilidad Hemodinámica Sangrado Activo Sospecha de HTP-cirrosis Portador de Prótesis endovascular aórtica Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto S.Urgencias H.C.Bidasoa

Endoscopia: Ventajas Endoscopia Precoz: Cuando demorar la Endoscopia: 7 Endoscopia: Ventajas Endoscopia Precoz: Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía Conclusión: Disminuye morbimortalidad Cuando demorar la Endoscopia: IAM reciente Insuficiencia Respiratoria grave Cirugía reciente Inestabilidad Hemodinámica INR:1.5-2 para hacer Endoscopia Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días S.Urgencias H.C.Bidasoa

Tratamiento (Tto) General: 8 Tratamiento (Tto) General: Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC Dos vías venosas Reponer Volemia (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h) Oxígeno, sonda vesical, SNG???, Según nivel de conciencia valorar intubación ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min (aproximadamente una hora previa a la endoscopia) S.Urgencias H.C.Bidasoa

Transfusión: Hemoderivados y coagulopatías (I) 9 Hemoderivados y coagulopatías (I) Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h) Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH Plaquetas: 1 Unidad Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000) Sangre Grupo 0 RH (-): Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo S.Urgencias H.C.Bidasoa

Transfusión: Hemoderivados y coagulopatías (II) 10 Hemoderivados y coagulopatías (II) Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl) Si fibrinógeno: 100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a pasar en 45 min. <100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30% Sobretransfundir puede agravar la hemorragía Vitamina K (Konakion ampolla) 10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días S.Urgencias H.C.Bidasoa

Tratamiento Específico: 11 HDA sin HTP (no Varicosa) Medidas Generales ya mencionadas OMEPRAZOL: Problemas Esofágicos: V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h Problemas Gastroduodenales: V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con: Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita) 40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días. RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h S.Urgencias H.C.Bidasoa

Tratamiento Específico: 12 HDA con HTP o Varicosa (I): Medidas Generales ya mencionadas. Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave: Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días Tiaprizal o Valium si delirio Profilaxis de Encefalopatía: Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al 50% Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino 500/24h V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro) S.Urgencias H.C.Bidasoa

Tratamiento Específico: 13 HDA con HTP o Varicosa (II): SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1 en 1ml Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces. Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h. Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis Taponamiento Esofágico o Endoscópico. OCTEÓTRIDO : Bolo Inicial:100μg /iv Mantenimiento: 100μg/8h S.Urgencias H.C.Bidasoa

PROTOCOLO DE TRASLADOS 14 PROTOCOLO DE TRASLADOS Inestabilidad Hemodinámica/Shock Signos de sangrado activo Sospecha de HTP Anemia aguda confirmada Traslado a h. Donostia con sng De Viernes 15:00h a Domingo 8:00h Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..) S.Urgencias H.C.Bidasoa

15 PROTOCOLO DE INGRESOS Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h Paciente estable con HTP o varices esofágicas con endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado I- II) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por definición se trata como Varices Grado I EVITAR SNG (individualizar en planta) Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA S.Urgencias H.C.Bidasoa

16 MILA ESKER S.Urgencias H.C.Bidasoa