Dr. Jorge A. Joya Harrison R1MI Caso clínico 20/0/2017 Dr. Jorge A. Joya Harrison R1MI

Ficha de identificación Nombre: AJRC Ocupación: Empresario Sexo: Masculino Religión: Católico Edad: 58 años Estado civil: Casado Fecha de ingreso: 13/07/2017 Originaria: Monterrey, Nuevo León Residente: Monterrey, Nuevo León

Dolor epigástrico y disnea Motivo de consulta Dolor epigástrico y disnea

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: Vivo 82 años. Antecedente de Cardiopatía. (desconoce detalles) Portador de un marcapasos permanente.

APNP Alimentación: Abundante y balanceada , con limitación de ingesta de productos grasos y azucares simples. Actividad física: ninguna, refiere vida sedentaria. Higiene: baño y cambio de ropa por lo menos una vez al día. Mascotas y exposición a animales: Negado Viajes recientes: negados Vacunas: Refiere esquema completo. Ninguna reciente.

APP Tabaquismo: IT 1.3 paquetes años. Suspendido hace 30 años. Alcohol: Ocasional. Social sin llegar a la embriaguez. Adicciones: Negadas Alergias: Negadas Cirugías: Negadas

APP Médicos: Hipertensión arterial sistémica (6 años de evolución ) Telmisartán 40 mg cada 24 horas. Buen apego. Hipercolesterolemia pura ( 6 años de evolución) Manejado solo con dieta. ERGE (larga evolución) Manejado con dexomeprazol 60 mg al día. Control parcial.

PEEA Inicia el día 04/07/2017 con dolor epigástrico ardoroso de intensidad moderada 5/10, sin irradiaciones que se presenta tanto en movimiento como en reposo y no se relaciona con ingesta de alimento, el cuál tiene un carácter intermitente, y cede espontáneamente sin necesidad de tomar medicamento, refiere iniciar con distención abdominal. El mismo día aparece disnea a medianos esfuerzos (subir escalones) que cede con el reposo y no se acompaña de dolor precordial.

PEEA Los síntomas persisten con las mismas características hasta el día 11/07/2017 presenta una intensificación del dolor con las mismas características y la disnea, sin embargo refiere que ceden con el reposo y uso de antiácidos. El día 12/07/2017 mientras dormía se presenta nuevamente el dolor el cual se vuelve severo 10/10, ardoroso y trasflictivo con irradiación a tórax y disnea súbita en reposo que lo despiertan. Los síntomas persisten y acude a urgencias.

PEEA 04/07/2017 Epigastralgia Disnea Distención abdominal 11/07/2017 Intensificación de los síntomas 12/07/2017 Epigastralgia 10/10 con irradiación a tórax y disnea

EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales: Presión Arterial: 122/65 Pulso: 31 Respiración: 20 Temperatura: 36.5 Hábito Externo: Paciente masculino de edad aparente menor a la cronológica, sin facies características, agitado, posición libremente escogida. Neurológico: Consciente, orientado, sin datos de focalización. Datos meníngeos, Kerning (-); Brudsinsky (-); Binda (-) Babinsky (-); con fuerza y sensibilidad conservadas. (NIHSS 5)

EXPLORACIÓN FÍSICA Urgencias Cabeza y Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflécticas, con fotomotor y consensual presente. Mucosas deshidratadas. No se palpan masas ni adenomegalias, tráquea se encuentra en posición central. Tórax: Normolíneo, se auscultan campos pulmonares bien ventilados. Ruidos cardiacos disminuidos en frecuencia, con una intensidad cambiante (latidos más fuertes que otros).

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con dolor epigástrico a la palpación media y profunda, refiriendo sensación de reflujo y náuseas al presionar abdomen. Sin signos de irritación peritoneal peristalsis normoaudible. Timpánico a la percusión, predominio en cuadrantes superiores. Extremidades: Simétricas, autróficas, sin edema, pulsos presentes de forma simétrica y llenado capilar <2 segundos.

IPAS Neurológico: Niega mareo, cefalea, somnolencia, hiporreactividad, síncope, disminución de la agudeza visual, fosfenos, pérdida de la audición, vértigo, acúfenos. Respiratorios: Disnea. Niega tos, esputo, hemoptisis, dolor pleurítico. Cardiovasculares: Dolor ardoroso irradiado de abdomen. Gastro: Dolor epigastrico, náuseas. Negados disfagia, odinofagia, vómito, hematemesis, estreñimiento, evacuaciones de consistencia líquida, melena, hematoquezia. Urinarios: Niega disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, poliuria, incontinencia urinaria.