ENDOMETRITIS PUERPERAL Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud ENDOMETRITIS PUERPERAL Iris Ortega M.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud INTRODUCCIÓN. Endometritis Puerperal (EP) es la infección IH más antigua desde el punto de vista epidemiológico. En el siglo XIX se denominaba fiebre puerperal, fue una de las causas principales de mortalidad materna postparto en los Hospitales de la época, alcanzando cifras de asta 20% .

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud COSTOS En un estudio nacional, publicado el año 2003, se comprobó que Endometritis puerperal asociada a parto vaginal o cesárea aumenta los costos por: Prolongación de estadía hospitalaria ( entre 2,6 a 5,6 días de exceso comparados con pacientes sin endometritis) Exceso en el consumo de antibióticos entre 7,1 a 18,7 DDD. . NERCELLES P, BRENNER P, OTAÍZA F. Costo de las IIH en Chile. Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 285-90.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud COSTOS Otro estudio del año 2008 efectuado por el equipo de IIH, en el Hospital Dr. Luis Tisné se obtuvieron los siguientes resultados: EP en partos vaginales la sobreestadía fue 3,4 días comparados con pacientes sin EP. En relación al exceso de consumo de antibiótico, la diferencia promedio fue 31,2 DDD comparado con pacientes sin EP.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud DEFINICION Endometritis puerperal es una infección uterina post parto que solo afecta al endometrio. Patología séptica, complicación de partos vaginales o cesáreas. Es de comienzo brusco, y se inicia generalmente entre el 2º y 8º día postparto; clínicamente se caracteriza por fiebre >38ºC, útero subinvolucionado, blando y doloroso a la palpación o movilización, y loquios turbios, de mal olor.

FISIOPATOLOGIA Se acepta que las bacterias de la flora normal de cérvix, vagina, perineo e intestino; puedan contaminar en forma ascendente a membranas, líquido amniótico y útero, habitualmente aséptico. -En el caso de un parto vaginal colonizan el sitio de implantación placentaria, la decidua y el miometrio adyacente. -En el caso de una cesárea colonizan el tejido uterino desvitalizado en el sitio de la histerotomía.

INVASION MICROBIANA Cérvix Decidua o endometrio Líquido amniótico Feto

SITUACION GRAVE La celulitis parametrial continúa luego con la infección del tejido conectivo fibroareolar pelviano retroperitoneal. Esto puede ser causado por diseminación linfática.

La infección endometrial es generalmente polimicrobiana, Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud ETIOLOGIA La infección endometrial es generalmente polimicrobiana, encontrándose microorganismos aerobios y anaerobios de la flora comensal de la vagina y patógenos que pudiera estar colonizándola. Es difícil de documentar dado que requiere la obtención de una muestra no contaminada con la flora vaginal, por esto los cultivos de secreción vaginal para el diagnóstico epidemiológico no son recomendables.

BACTERIOLOGIA Aerobios: -Estreptococos de los grupos A, B y D. -Enterococcus. -Bacterias Gram negativas (E. Coli, Klebsiella, especies de Proteus) -Staphylococcus aureus. -Gardnerella vaginalis.

Anaerobios: BACTERIOLOGIA -Especies de Peptococcus. -Especies de Peptostrepcococcus. -Grupo de Bacteroides fragilis. -Especies de Clostridium. -Especies de Fusobacterium. -Especies de Mobiluncus.

Otros: BACTERIOLOGIA -Especies de Micoplasmas. -Chlamydia trachomatis. -Neisseria gonorrhoeae.

GERMENES AISLADOS EN ENDOMETRITIS Frecuentes : estreptococo anaerobio, E. Coli y otros coliformes y bacteroides. Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis. Más severos : Streptococcus pyogenes, Clostridium perfingrens y staphylococcus aureus.

Informe vigilancia IAAS año 2015, MINSAL Agentes etiológicos más frecuentes en endometritis puerperal, año 2015 Agente etiológico casos % E. coli 12 30,77 Staphylococcus aureus 6 15,38 Staphylococcus epidermidis 5 12,82 Enterococcus faecalis 3 7,69 Staphylococcus coag - Candida albicans 1 2,56 Informe vigilancia IAAS año 2015, MINSAL

El Diagnóstico es Clínico

Clínica: Fiebre Taquicardia Dolor a la movilización uterina (sirve mas en PV que en cesárea) Subinvolución uterina Loquios turbios o purulentos, de mal olor Pesquisa Bacteriológica: Difícil y bajo rendimiento .Sin germen causal en el 70% de los casos. Hemocultivos sensibilidad 8 – 10% En cuadros severos desde el inicio o cuando la infección sobrepasó la cavidad uterina.

CRITERIO DIAGNOSTICO DE ENDOMETRITIS POST PARTO Exposición requerida Incluye: puérpera de entre 1 y 10 días calendario post parto vaginal o cesárea. Criterio I a.- La paciente tiene al menos dos de los siguientes elementos sin otra causa conocida: Elemento 1: Fiebre igual o mayor a 38 °C axilar Elemento 2: Sensibilidad uterina o subinvolución uterina Elemento 3: Loquios purulentos o de mal olor. Criterio II La paciente tiene un cultivo de fluído endometrial o tejido endometrial positivo obtenidos intraoperatoriamente, por punción uterina o por aspirado uterino con técnica aséptica hasta 10 días posterior al parto

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE DEL AMBIENTE DE LA ATENCION

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE Anemia Bajo nivel socioeconómico Baja edad gestacional RPM superior a 24hrs. Vaginosis bacteriana Infección ovular al momento de la admisión. Embarazo no controlado Maniobras abortivas. -

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE Parto prematuro Portadora de estreptococo grupo B. Líquido amniótico con meconio en parto vaginal. Madres adolescentes Desnutrición Obesidad Diabetes

-Mayor frecuencia Mycoplasma y ureaplasma ROTURA DE MEMBRANAS --30 - 50% son por infección (coriamnionitis) -1/3 tienen infección fetal -Mayor frecuencia Mycoplasma y ureaplasma (68% ) Después Streptococcus y gardenerella

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCION El control médico del embarazo debe considerar el diagnóstico y tratamiento adecuado de las infecciones con riesgo de infección post parto, como vaginosis bacteriana e infección urinaria.

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCION Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCION Número de tactos vaginales durante la conducción del parto. 2. Trabajo de parto prolongado con múltiples tactos vaginales. 3. Instrumentación uterina en parto vaginal. 4. Extracción manual de placenta en parto vaginal y cesárea. 5. Ausencia de profilaxis antibiótica en cesáreas.

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCION 6. Monitoreo fetal interno. 7. Técnica operatoria deficiente. 8. Cirugía de urgencia o prolongada 9. Hemorragia, fórceps,, desgarros.

TACTOS VAGINALES Las indicaciones de tacto vaginal durante el trabajo de parto, internacionalmente aceptadas son: evaluación de la progresión de la dilatación cervical en el trabajo de parto. b) evaluación del tipo de presentación, descenso y encajamiento.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud TACTOS VAGINALES EL N° DE TACTOS VAGINALES DURANTE LA ATENCION DEL PARTO DEBE SER EL MINIMO NECESARIO ESTA DEMOSTRADO QUE UN N° MAYOR A 5 TACTOS , CONSTITUYE UN FACTOR DE RIESGO LA EJECUCION DEBE SER REALIZADA SOLO POR PERSONAL DEBIDAMENTE CALIFICADO y SIN LESIONES EN LAS MANOS

MEDIDAS EFECTIVAS DE PREVENCION ENDOMETRITIS Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud MEDIDAS EFECTIVAS DE PREVENCION ENDOMETRITIS 1. Atención del parto con técnica aséptica que incluye: Lavado de manos del operador Uso de guantes estériles Uso de material estéril Uso de campos estériles que impida el contacto del material estéril con superficies o estériles. 2. El personal con lesiones en las manos no debe atender partos y no debe realizar tactos vaginales.

MEDIDAS EFECTIVAS DE PREVENCION ENDOMETRITIS Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud MEDIDAS EFECTIVAS DE PREVENCION ENDOMETRITIS Limitar el N° de tactos vaginales al mínimo necesario. Administración de profilaxis antibiótica en cesárea. 5. Remoción controlada de placenta y restricción de instrumentalización uterina.

MEDIDAS EFECTIVAS DE PREVENCION ENDOMETRITIS Elaborar e implementar protocolos de vigilancia activa post alta de endometritis e infección de herida operatoria en cesáreas. Permite conocer magnitud del problema

MEDIDAS INEFECTIVAS DE PREVENCION DE ENDOMETRITIS Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud MEDIDAS INEFECTIVAS DE PREVENCION DE ENDOMETRITIS Irrigación vaginal con antisépticos. Cultivos vaginales preparto. Rasurado pubiano. Enema evacuante.

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud Indicadores de referencia nacional de IAAS vigentes desde Mayo del 2016 Endometritis puerperal Indicador: Nº endometritis puerperales (EP) ÷ 100 parto Criterio de inclusión: hospitales con ≥ 50 partos acumulados en 2016 Tipo de parto Hospitales incluídos N° de EP N° partos Tasa acumulada Mediana Percentil 75 Percentil 95 Indicador de referencia Vaginal 79 240 79.626 0,30 0,16 0,34 0,69 0,3 Cesárea c/TP 57 95 27.267 0,35 0,21 0,39 0,92 0,4 Cesárea S/TP 63 44 29.654 0,15 0,00 0,54 0,1

Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de Salud CONCLUSIONES La endometritis es producida por mo que colonizan la vagina. Importantes son los factores de riesgo de la atención y del paciente. Las tasa se ha logrado reducir bastante. Las medidas inefectivas deben eliminarse. Fundamental capacit.,conciencia FR y práctica efectivas en prevención.

Referencias Norma para la prevención de la Endometritis Puerperal” MINSAL, Dpto. de calidad y seguridad del paciente, año 2008. Informe vigilancia IAAS, año 2014, MINSAL Definición y criterios de notificación de IAAS para la Vigilancia epidemiológica Circular C13 N° 06, Dic 2016 MINSAL Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 9;9:CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub4. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Haas DM1, Morgan S, Contreras K.