Anticoagulación en UCI MR2 Hematología Morales Coloma , Melissa

INTRODUCCION Existen muchos riesgos para desarrollar trombo embolismo en UCI y en muchos casos puede ser asintomático. Se estima que el 10% de paciente admitidos en UCI ya tenian TVP antes de su ingreso. Por lo tanto se debiera dar tromboprofilaxis a TODOS , a menos q exista alguna contraindicacion. Sobre todo para evitar TEP . Según el estudio de de Kapoor, publicado en el critical care medicine ,1/3 de los que no recibén profilaxis antitrombotica desarrollan TVP.

INTRODUCCION SEIS estudios en pacientes críticos , publicados en las tres ultimas décadas demostraran que el diagnóstico post mortem de los pacientes fue TEP en el 27% de ellos , y en la mayoría de los casos esta no fue la causa de muerte sospechada. El TEP fue causa o contribuyo a la muerte de estos pacientes en el 10% de los casos.

FACTORES DE RIESGO PARA TVP en UCI Antes de la admisión en UCI MAYOR DE 60 años Familiares de 1er grado con HCL de TVP Trombofilias conocidas Injuria de la intima ( qx , trauma) Hipercoagulabilidad ( cáncer , sepsis , deshidratación) Obesidad ( IMC > 30 kg/m2) Movilidad reducida ( postración mayor a 3 días , lesión de medula espinal , ACV) Factores hormonales ( embarazo o 6 ss post parto) Comorbilidades significativas ( cardio, endocrino o neumopatia, infecciones agudas, condiciones inflamatorias.)

FACTORES DE RIESGO PARA TVP en UCI Adquiridos durante la admisión en UCI Uso de sedación y relajantes musculares en infusión Ventilación con presión positiva ( invasiva y no invasiva) Uso de CVC SEPSIS Uso de HD Uso de vasopresores Soporte hemostático ( transfusión de plaquetas , factor recombinante VIIa) Aumenta la viscosidad de la sagre , mayor estasis , ALTERA LA REOLOGIA DE LA SANGRE(caracterisiticas del flujo y fuerzas mecanicas asoc)

TRIADA VIRCHOW

DIAGNOSTICO TROMBOSIS DIFICIL , peor en UCI (VM , disnea , sedación , dolor torácico) Dimero D (ALTO VPN) ECOGRAFIA y ANGIOTEM PULMONAR son mas utiles en dx TEP. Para los que no se pueden movilizar ecocardiografía es útil en TEP : alargamiento de VD e hipokinesia, movilidad septal paradójica ,HTP, regurgitación tricúspide. También se usa medición de PRO BNP , cuyo valor negativo excluye significativamente TEP

PARA WELLS SOLO DATOS CLINICOS, PARA WICKI RX TORAX Y AGA

Tratamiento TROMBOSIS

Tromboprofilaxis FARMACOLOGICA: HBPM HNF El estudio PROTECT comparo el uso de ambas heparinas en un estudio multicentrico que monitorizo 3764 pacientes de UCI ( criterios de exclusión : traumatismos , cirugía ortopédica , neurocirugía ). No se hallaron diferencias significativas para preferir un tratamiento u otro. Aun con su uso se presentaron TVP 5,8% con HNF y 5,1% con dalteparin. La tasa de sangrado fue similar con ambos fármacos Menor porcentaje de casos de TIH con la HBPM. Las HBPM son preferidas sobre HNF porque inducen menos trombocitopenia y OSTEOPOROSIS Hay que hacer menor seguimiento con HBPM. La sepsis severa disminuye ANTITROMBINA , q es anticoagulante natural

Tromboprofilaxis MECANICA Medias anti embolicas Compresión neumática intermitente Dispositivo de impulso de pies Existe muy poca evidencia para usarlas , no hay guias o estudios que las sostengan. Siempre asoc a tto farmacologico.

23 recomendaciones solo 2 con grado de evidencia 1

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes suficientemente sanos , que pueden ser tratados por consult externa. Se sugiere antagonistas de vit K ( 5 mg) a 10 mg los primeros 2 dias (2C). Para los pacientes que se inicia antagonistas de vit K . No se recomienda el uso de farmacogenetica de forma rutinaria. (1B) Para pacientes con TV aguda se inicia tratamiento con HBPM y luego al día 1 o 2 se debe añadir antag vit k . NO ES NECESARIO A ESPERAR varios día o alta (2C)

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes que toman antag vit K y mantienen INR estable , la frecuencia de INR puede ser cada 12 semanas en lugar de cada 4. ( 2B) Para pacientes que mantenían valores estables y adecuados de INR , que presentan alguna variación < 0,5 hacia arriba o abajo del valor habitual. No variar dosis y probar INR en1 o 2 semanas (2C) Para pacientes con valores de INR subterapeuticos constantes , se recomienda cambiar a HNF (2C)

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes que toman antag de vit k , no se recomienda la suplementación con vit k rutinaria. ( 2C) Para pacientes que toman antag de vit k no se recomienda tratamiento concomitante con AINES , COX 2 y algunos atb .( 2C) También se desaconseja el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios a excepción que el beneficio supere el riesgo de sangrado , tal como en pacientes portadores de válvulas mecanicas , SCA , post operados cardiacos.

Recomendaciones Anticoagulación También se desaconseja el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios a excepción que el beneficio supere el riesgo de sangrado , tal como en pacientes portadores de válvulas mecánicas , SCA , post operados cardiacos. (2C)

Teniendo mas de dos puntos de cahds esta indicada la anticoagulacion cronica

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes tratados con antag vit k , el INR recomendado oscila entre 2,0 a 3,0 (1B) Para pacientes con SAF el objetivo terapéutico con antag vit k es de INR entre 2,0 y 3,0 ( 2B) Para pacientes que se requiere descontinuar uso antag vit k , se sugiere retiro abrupto y no desescalonar. (2C)

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes que recibirán tratamiento anticoagulante de HNF x TVP se sugiere bolo inicial de 80UI/kg seguido de 18UI/kg/hr . Si el paciente es cardiopata o ha sufrido ACV la dosis carga es de 70UI/kg seguido de infusion de 15UI/kg/hr. Tambien existe el esquema generak de dosis carga con bolo DE 5000 UI seguido de 1000UI/hr GRADO 2C

FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR EN caso de riesgo de sangrado con tratamiento anticoagulante , seguido de trauma o post operatorio inmediato. EL FILTRO NO DEBE SER USADO POR MUCHO TIEMPO , YA QUE CONTRADICTORIAMENTE SE PUEDE FORMAR TROMBO

TROMBOLISIS LOS PACIENTES CON TEP HEMODINAMICAMENTE INESTABLES TIENEN INDICACION DE TROMBOLIZACION . EN CASO DE FALLA O ALTO RIESGO DE SANGRADO / CONTRAINDICACION , SE PUEDE USAR EMBOLECTOMIA DE EMG.

Consideraciones especiales anticoagulación obesos

de los que solo 148 reciben tto Es un estudio retrospectivo de cohortes que analiza la dosis recibida de HNF desde mayo 2011 hasta octubre 2013 , agrupan 547 pacientes, en 3 grupos : Grupo 1 : peso de 95 – 104 kg Grupo 2 : peso entre 105 y 129 kg Grupo 3 ;> 130 kg de los que solo 148 reciben tto Los pacientes con > 130 kg , requirieron dosis menos relacionada al peso para alcanzar valor de TTPa terapeutico , en comparacion con los de grupo 1 cuyo requerimiento si estuvo basado en peso.

Recomendaciones Anticoagulación Para pacientes que recibirán tratamiento anticoagulante de HNF x TVP se sugiere bolo inicial de 80UI/kg seguido de 18UI/kg/hr . Si el paciente es cardiopata o ha sufrido ACV la dosis carga es de 70UI/kg seguido de infusion de 15UI/kg/hr. Tambien existe el esquema generak de dosis carga con bolo DE 5000 UI seguido de 1000UI/hr GRADO 2C

Basan el no mayor requerimiento en q estos pacientes tienen aumento de peso en mayor masa grasa y esta no es muy vascularizada ..por lo que no se necesitaria mayor dosis ya que aumenta la tasa de sangrado

Las complicaciones presentadas fueron sangrados : Los pacientes del grupo 2 y 3 recibieron dosis sin bolo inicial y con HNF 12,5 – 13,5 kg/h. Las complicaciones presentadas fueron sangrados : Grupo 3 : 5,3% Grupo 2 : 2,2 % Grupo 1 : 3,4%

COMPLICACIONES DE ANTICOAGULACION LA MAS FRECUENTE ES EL SANGRADO. DE 0,5 A 5% DE LOS PACIENTES TRATADOS CON HNF presentan Trombocitopenia Inducida por Heparina 10 vcs> HNF HBPM MAS FRECUENTE CON HEPRAINAS DE ORIGEN BOVINO QUE PORCINO

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA MAS FQ EN POST OPERADOS : CARDIACOS( 11%) Y ORTOPEDICOS. MUY RARO EN NINOS , PCTES OBSTETRICAS , PCTES RENALES. LA MAYORIA DE LOS PACIENTES UCI PRESENTA TROMBOCITOPENIA POR OTRAS CAUSA

Fisiopatogenia de trombocitopenia inducida por Heparina

PACIENTE TRATADO CON HEPARINA < 5 dias PACIENTE TRATADO CO HEPARINA POR MENOS DE 5 DIAS DISMINUYE EN 50% SU VALOR BASAL DE PQ FORMACION DE AC IG G CONTRA COMPLEJO HEPARINA- FP4 TIH 6 -8 : alta probab 4 -5 : probab intermedia 0-3 probab baja PACIENTE TRATADO CON HEPARINA < 5 dias

La reaccion sistemica aguda consiste en taquicardia , fiebre, , escalofrios , disnea , dolor toraxico

Tratamiento de TIH NO TRANSFUNDIR PLAQUETAS SUSPENDER HEPARINA DAR AC ALTERNATIVA CON HEPARINOIDES O INHIBIDORES DE TROMBINA SUSPENDER HEPARINA

REINICIO AC LUEGO DE TIH SE REINICIA CON WARFARINA O ACENOCUMAROL , luego de tener recuento plaquetario > 100 mil y se da con Ac endovenosos por al menos 5 dias.