TRASPLANTE RENAL ABO INCOMPATIBLE Experiencia en el Hospital Privado-Córdoba Carlos Chiurchiu Programa de Trasplantes Renales. Hospital Privado Universitario de Córdoba Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas de Córdoba Posgrado de Nefrología Universidad Católica de Córdoba y Fundación Nefrológica de Córdoba

INTRODUCCION Tx ABOi "Contraindicación histórica": Modalidad de trasplante no utilizada rutinariamente en Argentina

INTRODUCCION El trasplante renal ABO incompatible permite expandir el pool de donantes y ofrecer una rápida salida de diálisis Aproximadamente hay un 25 -30% de chances de incompatibilidad grupal entre D y R

INTRODUCCION La inmunosupresión actual permite realizar estos trasplantes sin requerir esplenectomía

Protocolos de inmunosupresión Reducir y mantener títulos de aglutininas los primeros 14 días Gran variabilidad de dosis y combinación entre centros Procedimientos de aféresis/adsorción según evolución del títulos de aglutininas Alguna experiencia con eliminación de RTX del esquema

Sobrevida del injerto Okumi M & col Am J Tranplant 2015 Transplantation 2015;99: 400–404

Trasplante ABOi Morath C y col; Front Immunol 2017

INTRODUCCION Las tasas de complicaciones y los costos son moderadamente superiores respecto a los trasplantes ABO compatibles Am J Transplant 2016 May;16(5):1465-73. Transplantation. 2014 July 15; 98(1): 54–65

Trasplante ABOi Infecciones Morath C y col; Front Immunol 2017

A1 A2

No patient received antibody induction therapy, plasmapheresis or splenectomy.

Hallazgos Histopatologicos en Transplante ABOi Transplantation 2017;101: 1416–1422

Rebote de aglutininas

OBJETIVOS: 15/04/2014 Ofrecer otra opción de Tx DV habitualmente contraindicada Lograr una sobrevida del paciente e injerto similar a la población con Tx DV ABO compatible (HP)* Obtener una tasa de RA ≤ 20% en los 6 meses post Tx Presentar in índice de complicaciones similar a la población con Tx DV ABO compatible (HP) * *Living Donor Kidney Transplants: Single Center trends in results throughout 20 years Carlos Chiurchiu, Javier de Arteaga, Walter Douthat, Jorge de la Fuente and Pablo U. Massari ASN Renal Week 2011, Philadelphia, Pennsylvania USA

ASN Renal Week 2011, Philadelphia, Pennsylvania USA

CANDIDATOS PARA TRASPLANTE RENAL ABOi Receptor con isoaglutininas IgG/M ≤ 1/256 (método del tubo) Sin contraindicaciones conocidas para recibir: - Gamaglobulina policlonal en altas dosis - Rituximab - Plasmaféresis Edad: 18 a 65 años

EVALUACIONES ESPECIFICAS Monitoreo de aglutininas (IgG/M) Pre Tx: Basal, interplasmaferesis, pre Tx inmediato PostTx: Día +3, +7, semanal primer mes, mensual primer año Requisito pre-trasplante inmediato: Aglutininas ≤1/8 Determinación de subgrupos en donante A Biopsia del injerto: según función renal y título de aglutininas Monitoreo mensual de BK y CMV (profilaxis)

Protocolo Inmunosupresor IVIG (0,5g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaferesis (N˚segun titulos de aglutininas) Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 MF 2g/day　　　 1440 mg/día　　　 MP/ Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (dias)

CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES Y RECEPTORES ESTUDIADOS Pac Vínculo Sens HLA Grupo R Grupo D Isoaglut Ig G Ig M Factibilidad Tx ABOi Situación actual 1 Esposa NO O B 1/64 SI Tx Cadavérico 2 Tía A 1/256 1/32 Tx DV ABOi 3 1/8 1/4 4 Madre 1/128 1/16 Tx cadavérico 5 Lista de espera* 6 Concubina 1/64 1/64 1/32 1/16 7 Hija 1/512 Lista de espera 8 9 Hermana 10 1/2 11 12 Tx ABOi 18/05/2016 13 Nuera 14 Tx ABOi 08/06/2016 *Receptor desistió de la opción ABOi

CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES Y RECEPTORES ESTUDIADOS (cont.) Pac Vínculo Sens HLA Grupo R Grupo D Isoaglut Ig G Ig M Factibilidad Tx ABOi Situación actual 15 Amiga NO O B 1/2 1/8 SI Tx Cadavérico 16 Hermana A Tx Cadaverico 17 Hija 1/16 Tx DV ABOi 11/17 18 Esposa 1/128 1/64 1/4 Tx DV ABOi 12/17 19 Padre 1/1024 ERC Estadío IV 20 Madre Planificación Preemtive 21 Concubino Tx DV ABOi 2018 22 1/32 23 Esposos 24 25 Lista de espera* *Receptor desistió de la opción ABOi

25 evaluados 4 no aptos 21 aptos 4 Tx ABOi realizados programados 8 Tx ABOc cadavericos 2 desistieron 3 evaluación para Tx ABOi preemptive

Receptor #1 Donante #1 Fecha de Tx: 01/07/2014 O (+) 23 años Nefritis Familiar HD 08/2013 Padre: Bajo FG Madre: ERC Panel 0% Cross Match contra D (-) No DSA MM 1/1/1 Ac anti A Ig G: 1/256 IgM:1/32 A (+) SUB-CLASE A1 58 años Tía paterna Normotensa Fumadora Sobrepeso Alergia al Iodo Proteinuria 74 mg/g Cr: 0,84 CLCr: 120 ml/min RNM: aneurisma renal D? Fecha de Tx: 01/07/2014

Protocolo Inmunosupresor Receptor #1 Tac MP/Pred MF Trasplante Plasmaféresis (*preoperatoria inmediata) -21 Tiempo (días) 30 0.2mg/kg/día　　　　 2g/day　　　 90 1440 mg/día　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 IVIG (0,5 g/kg)　　　 -30 -14 -7 * 5 mg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 RA 1A 365

Evolución post-trasplante: Receptor #1 Reactivación CMV mg/dl Creatinina sérica IgG Anti B Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 1/256 1/16 1/32 1/8 - 1/2 Ac Anti HLA donante específicos Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 (-)

Mes + 1: NTA, C4 d (+) Mes + 2: RA 1A, C4 d +

Evolución post-trasplante: Receptor #1

Evolución post-trasplante: Receptor #1

Receptor #2 Donante #2 Fecha de Tx: 8/10/2014 B (+) A (+) 58 años Reflujo VU 1er Tx 1991: complic. vascular 2do Tx 1996: CAN 04/2014 Anemia severa (ferropénica) HVC + Panel 0% MM 1/2/2 Cross Match CDC: T(-) B(+) Cross Match Flujo: T (-), B(+) Luminex: DSA (B8/DQ2) Ab anti A: Ig G:1/8, IgM:1/4 A (+) Subclase “no A1" 51 años Esposa (DVNR) Normotensa Iotalamato 101 ml/min Albuminuria 2 mg/g AngioTAC normal Fecha de Tx: 8/10/2014

Protocolo Inmunosupresor Receptor #2 Tac MP/Pred MF Trasplante Plasmaféresis -21 Tiempo (días) 30 0.2mg/kg/día　　　　 2g/day　　　 90 1440 mg/día　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 IVIG (0,5 g/kg)　　　 -30 -14 -7 5 mg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 RA 2A 365

Evolución post-trasplante: Receptor #2 mg/dl Creatinina sérica IgG Anti A Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 1/8 1/2 1 - Ac Anti HLA donante específicos Basal* S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 B8 DQ2 DQ2 * B8 MIF: 8.200 / DQ2: 14.900

Mes + 2: NTA, C4 d (-) Mes + 11: RA 2A, C4 d (-)

Evolución post-trasplante: Receptor #2 DSA

Evolución post-trasplante: Receptor #2 Tx renal Bortezomib NAC Diarrea

Receptor #3 Donante #3 Fecha de Tx: 18/05/2016 B (+) A (+) 61 años Poliquistosis hepato-renal HD: 01/2014 Nefrectomía bilateral Artritis Psoriásica Panel 0% MM 1/1/2 Cross Match CDC: T(-) B(-) Cross Match Flujo: T (-), B(-) Luminex: no Ac Ac anti A: Ig G:1/2, IgM:1/2 A (+) Subclase “A1" 61 años Esposa (DVNR) Normotensa Iotalamato 96 ml/min Proteinuria 120 mg/24 hs AngioTAC normal Fecha de Tx: 18/05/2016

Protocolo Inmunosupresor Paciente #3 Fecha Tx: 18/05/2016 IVIG (0,5 g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaféresis: NO Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 2g/day　　　 MF 1440 mg/día　　　 MP/Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (días)

Evolución post-trasplante: Receptor #3 IgG Anti A Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 1/2 - Ac Anti HLA donante específicos Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 (-) Complicaciones post Tx: NODAT

Receptor #4 Donante #4 Fecha de Tx: 15/06/2016 O (+) A (+) 60 años Glomeruloneritis IgA HD: 03/2013 Panel 0% MM 2/0/2 Cross Match CDC: T(-) B(-) Cross Match Flujo: negativo Luminex: no DSA Ac antiA: Ig G:1/128, IgM:1/128 A (+) Subclase “A1" 56 años Esposa (DVNR) Normotensa Osteoporosis Iotalamato 127 ml/min Proteinuria 126 mg/24 hs AngioTAC normal Fecha de Tx: 15/06/2016

Protocolo Inmunosupresor Paciente #4 Fecha Tx: 15/06/2016 IVIG (0,5g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaferesis (N˚segun titulos de aglutininas) Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 MF AZA 2g/day　　　 1440 mg/día　　　 100 mg/día　　　 MP/ Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (dias)

Evolución post-trasplante: Receptor #4 IgG Anti A Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 1/128 1/2 1/32 1/8 1/16 Ac Anti HLA donante específicos Basal S1 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 (-)

Receptor #5 Donante #5 Fecha programada de Tx renal ABOi: Julio 2017 59 años NTI HD: 11/2014 Panel 0% MM 2/2/2 Cross Match CDC: T(-) B(-) Cross Match Flujo: (-) Luminex: 0% (PRA) Ac antiA: Ig G(-), IgM:1/2 A (-) Subclase “No A1" 62 años Hermana (DVR) Normotensa Osteoporosis Iotalamato 84,8 ml/min Proteinuria 72 mg/24 hs AngioTAC normal Fecha programada de Tx renal ABOi: Julio 2017 Tx renal cadavérico: 11/04/2017

Protocolo Inmunosupresor planificado IVIG (0,5g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaferesis (N˚segun titulos de aglutininas) Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 MF 2g/day　　　 1440 mg/día　　　 MP/ Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (dias)

Receptor #6 Donante #6 Fecha programada de Tx: 15/11/2017 O (+) 34 años Glomerulonefritis ? (MAT?)* HD: 10/2006 Tx Cadavérico: pérdida precoz RH MM 1/1/1 Cross Match CDC: T(-) B(-) Cross Match Flujo: (-) Luminex: 36% (Clase 1) No DSA Ac antiA: Ig G 1/2, IgM:1/16 *Estudios genéticos para aSUH A 1 (+) 69 años Padre HTA leve Iotalamato 109 ml/min Proteinuria 72 mg/24 hs Fecha programada de Tx: 15/11/2017

Protocolo Inmunosupresor planificado IVIG (0,5g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaferesis (N˚segun titulos de aglutininas) Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 MF 2g/day　　　 1440 mg/día　　　 MP/ Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (dias)

Receptor #7 Donante #7 Fecha programada de Tx: 12/2017 O (+) AB (+) 53 años PKD HD: 04/2016 MM 2/2/2 Cross Match CDC: T(-) B(-) Cross Match Flujo: (-) Luminex: 2% (PRA) Ac antiA: Ig G 1/128, IgM:1/8 Ac antiB: Ig G 1/64, IgM:1/4 AB (+) 50 años Esposa (DVNR) Normotensa Iotalamato pendiente Fecha programada de Tx: 12/2017

Protocolo Inmunosupresor planificado IVIG (0,5g/kg)　　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Plasmaferesis (N˚segun titulos de aglutininas) Tac 0.2mg/kg/día　　　　 GAT 1,5mg/kg/día x 5 dias　　　　 MF 2g/day　　　 1440 mg/día　　　 MP/ Pred 5 mg/día　　　　 -30 -21 -14 -7 30 90 Trasplante Tiempo (dias)

CONCLUSIONES Los resultados de esta experiencia inicial sugieren que el TxABOi es una alternativa factible en nuestro medio Una mayor casuística permitirá individualizar el protocolo desensibilizante con reducción de costos y complicaciones Esta modalidad junto con la donación cruzada deberían ser ofrecidas a parejas D-R con incompatibilidad grupal

Programa de trasplante renal Nefrologìa Jorge de la Fuente Carlos Chiurchiu Javier de Arteaga Walter Douthat Pehuen Fernandez Belen Pussetto Isolda Kohout Urologìa Raul Colla Esteban Metrebian Sergio Metrebian Alejandro Sosa Hemoterapia Patricia Abichain Juan Carlos Damonte Histocompatibilidad Teresita Alvarellos Luciana Mas CCV Alejandro Martinez Colombres Guillermo Paladini