PRONÓSTICO FUNCIONAL EN FRACTURA DE CADERA David Aivar Casanova R3 Geriatría CSG 14/04/2015

¿QUÉ NOS REPORTA LA LITERATURA?

FC: patología en auge ● Muy prevalente en la población anciana: supone uno de los principales problemas de salud ● Complicación más importante de la osteoporosis por la mortalidad, morbilidad, deterioro funcional y costes que genera → USA cerca de los 20 billones de dólares. ● Aumenta el grado de dependencia y de institucionalización al año de la fractura → constituyen un problema social importante: 15-25% de las personas que superan este tipo de proceso, requieren ingreso en un hospital o en otra institución ● Incidencia variable → influyen factores demográficos, geográficos, estacionales, sociales, económicos y de género

FC: patología en auge ● Más frecuente en la población blanca y varía según regiones geográficas → se ha detectado una mayor diferencia en la incidencia entre países que entre géneros, que sugiere que los factores genéticos o ambientales pueden tener cierta relación con la etiología de la fractura. ● Aproximadamente la mitad de este tipo de procesos se registran en Europa, Norteamérica y Oceanía; no solo influye la raza sino también el hecho de una mayor esperanza de vida ● En 1990 hubo 1,26 millones de fracturas de cadera en todo el mundo…en 2050?  se cree que superará los 6 millones  ¿epidemia? ● En Europa se prevé un aumento del nº FC en torno a 2 millones de personas al año durante los próximos 25 años. Mayor incidencia en los países del norte de Europa y menor en las regiones mediterráneas

ESPAÑA ● Anualmente 50000-60000 FC  500-600 casos por 100000 ancianos y año ● La edad media en nuestro medio: 82 - 87,5 años ● Más frecuente en mujeres (elevada prevalencia osteoporosis) → 700 casos por 100000 ancianas y año que en varones (300 casos por 100000 ancianos año) ● Incidencia aumenta con la edad → 1/3 de las mujeres > 80 años sufrirá este tipo de fractura ● El 90% de las FC ocurren en >64 años y su incidencia aumenta de forma exponencial después de los 80 años: de 97 casos por cada 100.000 habitantes a 1898 casos por 100.000 habitantes en > 85 años. ● A pesar de aumentar la incidencia bruta de FC la incidencia ajustada por edad se ha estabilizado → posible éxito de los programas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis

FC: patología en auge ● Mortalidad hospitalaria se sitúa alrededor del 5% en función de la estancia media ● Se ha constatado una relación directa entre la incidencia de mortalidad y el período subsiguiente a la fractura → A los 3 meses de la fractura suele haber fallecido el 15%; y al año, 25-30% ● Genera elevada morbimortalidad  de los que sobreviven 6 meses - 50-60% recuperan la funcionalidad previa - 40-50% recuperan su nivel de independencia para las ABVD - 25% recuperan el nivel previo para las AIVD - hasta un 30% puede quedar encamado de forma permanente

FC: pronóstico funcional OBJETIVO: recuperar la capacidad para la deambulación y el resto de la ABVD que el anciano tenía antes de la fractura. - Se han diseñado instrumentos de medición que nos ayudan a valorarlo: Índice de Katz que evalúa la capacidad funcional y permite predecir la evolución de los pacientes hospitalizados Yesavage que identifica la presencia o ausencia de depresión, Minimental que evalúa el estado cognitivo.

Pronóstico funcional ● PRINCIPALES CRITERIOS: Desempeño de la marcha Uso de ayudas para deambular Aptitud para realizar las actividades cotidianas (básicas e instrumentales) Autonomía de vida del paciente tras la fractura (I katz: higiene corporal, vestido, locomoción, toma de alimentos y control de esfínteres) ● RESULTADOS: - 50-60% recuperan la funcionalidad previa - 40-50% recuperan su nivel de independencia para las ABVD - 25% recuperan el nivel previo para las AIVD - hasta un 30% puede quedar encamado de forma permanente

Pronóstico funcional ● Factores que afectan al pronóstico de la marcha: Edad Clasificación ASA Tipo de fractura Calidad de la marcha preoperatoria ● Factores que no influyen en la marcha: Sexo Técnica quirúrgica utilizada: prótesis u osteosíntesis Tipo de anestesia

Pensando en el pronóstico funcional ● ¿Variables que pueden afectarnos? 1) clínica: patologías concomitantes, tipo de fractura, complicaciones postquirúrgicas 2) demografía: edad, sexo 3) funcionalidad previa 4) situación cognitivo-emocional: demencia, depresión, SCA 5) factores sociales: apoyo familiar, institucionalización previa 6) situaciones asistenciales: valoración anestesia, retraso cirugía, retraso en la rehabilitación, estancia hospitalaria

1) Variables clínicas ● Patologías: EPOC, AVC, insuficiencia cardiaca, hemorragia gastrointestinal, antecedente de una neoplasia, enfermedad neuro-psiquiátrica... ● Tipo de fractura: Extracapsulares: osteosíntesis extramedular. Si son inestables requieren un período de descarga → se retrasa la rehabilitación y la recuperación funcional → se asocian con una mayor pérdida de masa ósea, mayor prevalencia de fracturas vertebrales, mayor edad y menor índice de masa corporal → factores que pueden influir en la recuperación funcional Intracapsulares, artroplastia → La deambulación asistida es autorizada de inicio, mejor pronóstico ● Complicaciones post IQ: ITU, neumonía, infección de la herida quirúrgica, TEP... Kenzora publicó como la mortalidad aumenta del 11% al 25%, en presencia de cuatro o más comorbilidades

2) Factores demográficos ● Sexo masculino ha sido descrito como un factor predictivo agravante La mortalidad es el doble en comparación con el sexo femenino ● La edad se presenta como un factor pronóstico de incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria a los 6 meses

3) Funcionalidad previa ● La funcionalidad prefractura parece el mayor factor de base asociado con el pronóstico funcional a los 6 meses

4) Situación cognitivo-emocional ● El estado anímico influye en la rehabilitación y recuperación funcional del paciente los pacientes con depresión tienen menor recuperación tres meses después de la fractura de cadera. ● Descenso de la autoestima contribuye en muchos casos al aislamiento social y aumenta la posibilidad de nuevas caídas

5) Factores sociales ● Es trascendental la participación de la familia El apoyo social a los 6 meses se muestra como un factor pronóstico de funcionalidad para las AVD ● La independencia es mayor en los pacientes que viven en el entorno familiar frente a los institucionalizados u hospitalizados. ● El riesgo de institucionalización se relaciona a su vez con una mayor edad y una mala funcionalidad prefractura

6) Situaciones asistenciales ● Retraso en la cirugía: consenso para que el paciente sea intervenido tan pronto como sea posible → FC deben estabilizarse en las primeras 24-48 horas estudios: el retraso de la cirugía aumenta el riesgo de muerte y morbilidad → el de Zuckerman: incremento de la mortalidad en el primer año del 15% al 21% cuando la cirugía se realiza después de 48 horas Si la cirugía está contraindicada, no debe diferirse más de seis días → cuanto más tiempo pase, mayor deterioro del paciente, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. ● Estancia hospitalaria: Largos períodos de estancia hospitalaria reducen la masa muscular y la habilidad para moverse  peores resultados funcionales ● Valoración anestésica (ASA) White y Aharonoff estudiaron índice ASA  encontraron una mortalidad del 8% para los grados I y II y del 49% para los grados III y IV.

¿Podemos mejorar el pronóstico funcional? ● Existen más de 30 factores descritos como predictivos del pronóstico funcional a corto y largo plazo en pacientes con FC. ● 6 categorías: Factores demográficos Clínicos Funcionales Mentales Sociales Asistenciales ● La mayoría de ellos no son modificables en el momento de la fractura…PERO…

¿Podemos mejorar el pronóstico funcional? …existen algunos sobre los que sí podemos intervenir: Prevención de complicaciones postoperatorias Control del dolor Conservación de la fuerza muscular Prevención y tratamiento de los cuadros confusionales Corregir la malnutrición Realizar fisioterapia precoz

De todas formas… ● Nuestros pacientes son “peculiares” ● Nos encontramos con circunstancias especiales: Pacientes con demencia Pacientes de edad muy avanzada Fractura de cadera y residencias

Demencia ● Frecuencia de deterioro cognitivo/demencia en pacientes ingresados por FC oscila entre 20-40% ● Este grupo de pacientes generalmente presentan previamente mayor dependencia en las ABVD peor capacidad de deambulación, mayor comorbilidad, menor capacidad de ser independientes ● Ancianos con demencia presentan: mayor frecuencia de osteoporosis y de caídas que los pacientes sin demencia un riesgo 2 a 3 veces mayor de padecer FC con respecto a los no dementes Se asocia con mayor probabilidad de ser trasladado a una residencia al alta y con mayor mortalidad durante el primer año tras la FC.

Demencia ● Hay trabajos en los que se ha visto una respuesta a la RHB (recuperar la deambulación + vuelta a domicilio previo) aceptablemente buena  mejores resultados si RHB la realizan en UCO ● Otros trabajos muestran una relación entre la presencia de demencia (especialmente si es severa) y peor pronóstico funcional (peor capacidad de deambulación) tras la FC. ● Algunos autores señalan que el nivel de deambulación previo se muestra como mejor predictor  los pacientes que caminaban de forma autónoma se recuperan mejor, independientemente de su situación cognitiva  Pacientes con demencia severa los resultados son más impredecibles

Edad muy avanzada ● A día de hoy no es extraño encontrarnos con un gran número de pacientes con 90 y más años ● Este subgrupo de pacientes: Enfermos con un peor estado funcional basal Peor capacidad de deambulación previa Mayor número de enfermedades concomitantes Viven solos más frecuentemente Mayor mortalidad Necesitan más frecuentemente ingresar en residencias.

Edad muy avanzada ● A pesar de ello… ● En el ingreso presentan más frecuentemente depresión, malnutrición, dolor asociado a la FC, mayores necesidades de transfusión  mayor nº de complicaciones ● El tiempo necesario para RHB es más prolongado y los resultados pueden ser peores que en ancianos más jóvenes ● A pesar de ello… entre 40-60% recupera el grado previo de independencia en las ABVD entre 45-63%, la capacidad de deambulación previa entre 44-88% son capaces de volver a su ubicación previa

FC y residencias ● Entre la FC y las residencias de ancianos existe una relación bidireccional: 1) La probabilidad de FC en los ancianos que viven en una residencia es del doble al triple que la de los que viven en la comunidad: Los pacientes institucionalizados ingresan con más enfermedades, están polimedicados, presentan desnutrición, demencia y déficit sensoriales con mayor frecuencia tienen mayor probabilidad de muerte precoz tras la fractura que los procedentes de su domicilio En series españolas y extranjeras de pacientes hospitalizados por FC, procede de residencias 17-40%

FC y residencias 2) La probabilidad de ingresar en una residencia aumenta para las personas que han sufrido una FC al comparar con controles sin fractura: Situaciones que se asocian con el traslado a residencias: deterioro funcional, dependencia en las AVD, complicaciones postoperatorias, comorbilidades, carecer de cuidadores en el domicilio. Ptes que ingresan en una residencia tras hospitalización por FC muestran un incremento significativo de costes asistenciales respecto a los que son atendidos en la comunidad

En un mundo ideal y maravilloso ● MEJOR PRONÓSTICO FUNCIONAL: paciente entre 65-74 años con fractura intracapsular buena funcionalidad previa de la cadera independiente para las AVD vive en el entorno familiar a los 6 meses post-fractura ● MAYOR RIESGO DE INCAPACIDAD FUNCIONAL: paciente > 85 años con fractura extracapsular mala funcionalidad previa de la cadera dependiente para las AVD hospitalizado/institucionalizado a los 6 meses

GRACIAS