Síndrome retroviral agudo Infección por VIH/ SIDA Estadios Clínicos en el Adulto Síndrome retroviral agudo

Tiempo en semanas desde el contacto infectante Relación temporal entre contacto infectante, sintomatología y estudios diagnósticos Tiempo en semanas desde el contacto infectante Síntomas iniciales ARN viral Antígeno p24 ELISA 4ta generación ELISA 3ra generación Western blot 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ∞

Síndrome retroviral agudo Diagnóstico ELISA de 4ta generación Pruebas rápidas Western blot Ag p24 ultrasensible PCR Carga viral

Diagnóstico de la infección por HIV crónica Metodología tradicional Metodología actual

Diagnóstico tradicional de la infección por HIV crónica Dos pruebas de ELISA reactivas en muestras separadas por quince días Western blot reactivo (p24, gp 41, gp120/ 160)

Diagnóstico actual de la infección por HIV crónica Una o dos pruebas rápidas reactivas Una prueba de 4ta generación reactiva Western blot Carga viral

Escenarios de la Infección por HIV Paciente internado o ambulatorio Epidemiol. Clínica Médico Conducta Sin sospecha Negativa Asesoramiento/Algorit.Dx/ Positiva Con sospecha Asesoramiento/Algorit.Dx Asesoramiento/Algorit.Dx/Trat.s Cl. Con preguntas Con diagnóstico Confirmación

Primera consulta sin diagnóstico Infección por HIV Primera consulta sin diagnóstico Interrogatorio exhaustivo Examen físico completo Estudio y tratamiento del cuadro clínico actual Explicación del fundamento de las pruebas Explicación de las medidas de prevención Generales Específicas Primera consulta con diagnóstico Estudio de los contactos Evaluación de la situación familiar y social

Primera consulta con diagnóstico Estudio, tratamiento y prevención: De los eventos asociados al HIV De los eventos SIDA De las comorbilidades De los efectos adversos de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas Estudio de los contactos Evaluación de la situación individual, de pareja familiar y social

Evaluación inicial Evaluación clínica general Evaluación virológica Hábitos Inmunizaciones Viajes Historia sexual Historia de adicciones Evaluación virológica Evaluación inmunológica Serologías PPD 2 ut Consulta ginecológica PAP anal Evaluación de las manifestaciones relacionadas con la infección, su tratamiento y prevención Consultas dirigidas a la situación clínica (comorbilidades)

Evaluación virológica Infección por HIV Evaluación inicial Evaluación virológica Determinación de carga viral Pruebas de resistencia Evaluación inmunológica Recuento de CD4

Resistencia ARV en la argentina 8/2014=3/2015 MAR: mutaciones asociadas a R:

Estudios dependientes del tratamiento por elegir Infección por HIV Evaluación inicial Estudios dependientes del tratamiento por elegir Determinación del HLA-B*5701 Estudio de tropismo hacia los co-receptores (CCR5 positivo y en forma exclusiva, no CXCR4)

PAP anal y ginecológico Infección por HIV Evaluación inicial Serologías iniciales Sífilis Hepatitis A,B,C Toxoplasmosis Chagas CMV/EBV Varicela, rubéola, sarampión, paperas PPD 2 UT PAP anal y ginecológico

Infección por HIV Seguimiento Evaluación clínica general Consulta ginecológica cada seis meses Evaluación neurológica anual y según necesidad Evaluación cardiológica anual y según necesidad Evaluación endocrinológica anual y según necesidad Consulta nutricional según necesidad Consulta psicológica según necesidad Consulta oftalmológica según CD4 Inmunizaciones Vacunas del adulto Vacuna para el HPV

Evaluación virológica Infección por HIV Seguimiento Evaluación virológica Determinación de carga viral Prueba de resistencia genotípica Evaluación inmunológica Recuento de CD4 Serologías periódicas (según indicación) Sífilis Hepatitis A,B,C Toxoplasmosis Chagas CMV/EBV Varicela, rubéola, sarampión, paperas PPD 2 ut semestral y según contactos PAP anal anual o semestral según HPV

Infección por HIV Seguimiento Tratamiento de la infección por HIV. Diagnóstico y tratamiento de las: Enfermedades oportunistas. Coinfección HVB- HVC. Otras enfermedades de transmisión sexual. Enfermedades asociadas no SIDA. Profilaxis Primaria de las infecciones oportunistas. Secundaria de las infecciones oportunistas. Vigilancia y tratamiento de los efectos adversos de los fármacos.

Calidad de los tratamientos Infección por HIV Calidad de los tratamientos Infección por HIV Tratamientos terapéuticos Tratamientos profilácticos Infecciones oportunistas Tratamientos terapéuticos Tratamientos supresivos Tratamientos profilácticos Otras enfermedades icomorbilidades Tratamientos adecuados a la situación clínica, inmunológica y terapéutica del paciente

Objetivos del tratamiento Reducir la morbilidad y prolongar la vida y la calidad de vida Restaurar y preservar la función inmunológica Suprimir de manera máxima y duradera la replicación viral Prevenir la transmisión del HIV October 2013 www.aidsetc.org

Herramientas para alcanzar los objetivos del tratamiento Adecuada selección del esquema antirretroviral Optimización de la adherencia Certificación de la resistencia viral pre- tratamiento October 2013 www.aidsetc.org

Tratamiento universal

Indicación de Tratamiento Antirretroviral START TEMPRANO HPTN 052 Tratamiento independiente del recuento de CD4 Diagnosticar y tratar

Indicación de Tratamiento Antirretroviral Infección Aguda por HIV. Pacientes Asintomáticos: CD4 <500 cél /l CV > < 100.000 copias/mm3) Caída del CD4 > 100 cél /año Enfermedades asociadas Hepatitis B y C activas Nefropatía asociada al HIV Cánceres no marcadores Alto riesgo cardiovascular Deterioro cognitivo Otros situaciones asociadas Embarazo Parejas discordantes Mayores de 50 años Pacientes con Enfermedad Avanzada

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa AZT 3TC ddI d4T ddC Abacavir Emtricitabine Tenofovir fumarato de disoproxilo alafenamida Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Nevirapina Efavirenz Rilpivirina Etravirina Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas Interacciones con otros grupos de antirretrovirales Interacciones con otros fármacos de uso HABITUAL

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de proteasas Nelfinavir Saquinavir Indinavir fos-Amprenavir Lopinavir Atazanavir Tipranavir Darunavir Ritonavir Toxicidad. Resistencia. Interacciones entre ellas Interacciones con otros grupos de antirretrovirales Interacciones con otros fármacos de uso HABITUAL

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de proteasas Ritonavir como booster Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas Facilita las tomas y la adherencia Aumenta los efectos adversos

Cobicistat Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de citocromo P450 Inhibidor del CYP3A4 Cobicistat Asegura niveles terapéuticos Reduce el número de tomas Facilita las tomas y la adherencia Aumenta los efectos adversos Elvitegravir/ cobicistat, Atazanavir/ cobicistat, Darunavir/ cobicistat

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de la entrada De la fusión Enfuvirtide Antagonistas del co receptor CCR5 Maraviroc (CCR5-tropic) Diferentes vías de administración, indicaciones, interacciones y efectos adversos

Drogas utilizadas en el tratamiento de la Infección por HIV Inhibidores de la integrasa Raltegravir Elvitegravir/cobicistat Dolutegravir Efectos adversos e interacciones aún no bien caracterizadas pero variables de acuerdo con el compuesto utilizado Variable barrera genética

Las interacciones medicamentosas El Tratamiento de la Infección por HIV Las interacciones medicamentosas Inhibidores del citocromo P450 Ritonavir Indinavir Nelfinavir Saquinavir Delavirdine Inductores del citocromo P450 Efavirenz Nevirapina www.hiv-druginteractions.org

Las nuevas enfermedades Infección por HIV Las nuevas enfermedades Enfermedades dependientes del uso crónico de los tratamientos Enfermedades no marcadoras dependientes de la infección por HIV Cánceres no oportunistas Síndrome de reconstitución inmune

La prevención de la infección por HIV Prevención inespecífica Prevención a través del tratamiento antirretroviral Tratamientos antirretrovirales profilácticos

La prevención de la infección por HIV Prevención inespecífica Uso correcto del preservativo Uso individual de drogas, jeringas y agujas Precauciones estándares Control de los bancos de sangre/ hemoderivados

El tratamiento como prevención

Los tratamientos antirretrovirales profilácticos Sus indicaciones

Los tratamientos antirretrovirales profilácticos Profilaxis pre- exposición Continua A demanda Tratamiento de las parejas discordantes Transmisión vertical Accidente sexual Violación Accidente de trabajo

Riesgo por 10,000 exposiciones Riesgo estimado de adquisición de la infección por HIV según el tipo de exposición Vía de exposición Riesgo por 10,000 exposiciones Transfusión de sangre 9,000 DEV con agujas y jeringas compartidas 67 Pinchazo percutáneo con aguja 30 Sexo anal receptivo 50 Sexo anal insertivo 6.5 Sexo vaginal receptivo 10 Sexo vaginal insertivo 5 Sexo oral receptivo 1 Sexo oral insertivo 0.5 March 2008 AETC National Resource Center, www.aidsetc.org

Medidas de prevención en el medio laboral Precauciones estándares Profilaxis posexposición Implementación de aislamientos frente a ciertas enfermedades oportunistas

Consulta inmediata Accidente de trabajo Fuente conocida y desconocida Prevalencia de cada infección en el lugar de trabajo Características de la fuente Características del accidente Estado clínico-serológico del accidentado

HIV y embarazo Toda embarazada y sus parejas deben ser estudiadas Toda paciente HIV reactiva y sus parejas deben ser aconsejadas en relación con el embarazo

HIV y embarazo Debe considerarse el tratamiento de la embarazada y de su pareja El tratamiento tiene cuatro objetivos principales: La salud de la madre La salud de la pareja La interrupción de la transmisión vertical Minimizar los efectos adversos sobre la madre y el niño

Elección del tratamiento HIV y embarazo Elección del tratamiento Historia terapéutica Eficacia Efectos adversos sobre la madre Efectos adversos sobre el feto Conocimiento de la farmacocinética de los fármacos durante el embarazo

HIV y embarazo Todo el embarazo A partir del segundo trimestre Indicación temporal Todo el embarazo A partir del segundo trimestre Suspensión post parto

HIV y embarazo Deben considerarse siempre las coinfecciones en la embarazada y en la pareja Objetivos: La salud de la madre La salud de la pareja La vacunación La interrupción de la transmisión vertical de otras infecciones Conductas preventivas en el RN

HIV y embarazo Diagnóstico Según las guías habituales Embarazada con seguimiento Según las guías habituales Embarazada sin seguimiento Diagnóstico rápido para instaurar el tratamiento

HIV y embarazo Seguimiento Realización de pruebas de resistencia Aumento de frecuencia de las determinaciones de carga viral

HIV y embarazo Parto La carga viral determina las conductas: Menor o mayor de 1000 copias (AZT IP) Menor o mayor de 1000 copias (cesárea)

HIV y embarazo RN y lactante La carga viral materna y el cumplimiento del tratamiento determinan las conductas terapéuticas a adoptar: Cesárea Tipo de profilaxis en el recién nacido

Conductas independientes de la situación materna HIV y embarazo RN y lactante Conductas independientes de la situación materna Supresión de la lactancia Evitación de la masticación previa de la comida del niño

HIV y embarazo RN y lactante El diagnóstico se efectúa por PCR a los 14-21 días, 1 a 2 meses, 4 a 6 meses Algoritmo habitual a los 18 meses Profilaxis de la neumonía por P. jiroveci, según diagnóstico

HIV y embarazo Seguimiento del niño Niño infectado: infectólogo pediátrico Niño no infectado: pediatra alerta frente efectos adversos de los fármacos utilizados en el corto y largo plazo. Adulto no infectado: clínico alerta frente efectos adversos de los fármacos utilizados en el largo plazo.