Hipotiroidismo Congénito Química Biológica Patológica Hipotiroidismo Congénito Tema 7 (Bolilla 7) 2017  Dra. Silvia Varas svaras@unsl.edu.ar

La glándula tiroides se origina en el embrión como una invaginación mesodérmica en el piso faríngeo formándose un agujero ciego Luego desciende en posición anterior a la tráquea y se bifurca, lo que forma dos lóbulos laterales

Estructura de hormonas tiroideas y compuestos relacionados

1:2500 RN DESORDENES GENÉTICOS DE ENFERMEDADES TIROIDEAS CONGÉNITAS CLASIFICACION

Hipotiroidismo Congénito Con Bocio (10-15%) Sin Bocio (85-90%) Disfunción Hipotalámica - Defectos TRH (AR) Disfunción Pituitaria Mutaciones -TSH (AR) Defectos R TRH (AR) Disgenesia Tiroidea Intrínseca - Agenesis >>Esporádica; casos raros con mutaciones TTF2 - Hipoplasias: >> esporádica, pequeña proporción (con mutaciones en Pax8 (AD) y mutaciones en R TSH (AR). - Ectopias: mayoritariamente esporádica; pequeña proporción con mutaciones PAX8 - Hemiagenesis Dishormonogenesis (AR), defectos en: Tiroglobulina Tiroperoxidasa Simporter Na-I Pendrina DUOX y DUOXA2 Deiodinación Insensibilidad del órgano blanco (mayoritariamente AD) - Resistencia a las HT

CLASIFICACION

Etiología del Hipotiroidismo Congénito

Migración del esbozo tiroideo desde foramen caecum por el conducto tirogloso

Causas de Disgenesias Tiroideas Factor de transcripción tiroideo- 2 (TTF2, TITF2 o NKHL15), Síndrome de Bamforth, FOX E1 (MIM 241850). Factor de transcripción tiroideo 1 (TTF1 o TITF1 o NKX2-1; MIM 600635). PAX8 (MIM 167415) NKX2‑5

Defectos Genéticos Disgenesia tiroidea Agenesia o atireosis Representa alrededor del 15% de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito permanente Ectopia Es la presencia de tejido tiroideo fuera de su ubicación normal en ambos lados de la tráquea. Representa alrededor del 60 % del hipotiroidismo congénito permanente. Existe un remanente tiroideo en la vía normal del conducto tirogloso, que es la ruta que sigue la tiroides en desarrollo, a medida que desciende desde la base de la lengua hasta su localización final en el cuello Hipoplasia es el diagnóstico cuando la ecografía detecta tejido de la tiroides en su posición normal, pero en cantidades insuficientes para lograr el eutiroidismo a pesar de hiperestimulación con TSH. Son el 10% de los casos

Glándula hipoplásica (ultrasonografía) Completa ausencia (centellografía ) Glándula ectópica (centellografía ) Glándula hipoplásica (ultrasonografía)

Etiología del Hipotiroidismo Congénito

Déficit Fox E1 paladar hendido (labio leporino) atresia de coanas bilateral el pelo de punta y atireosis

Déficit PAX 8 Déficit NKX 2-1 Déficit NKX 2-5 hipoplasia variable Malformaciones renales, genitourinarias Déficit NKX 2-1 síntomas pulmonares, hipotonía muscular, alteraciones neurológicas, (coreoatetosis, ataxia y otros trastornos del movimiento). Déficit NKX 2-5 tiroides ectópica malformaciones cardiacas

III- DEFECTOS DE LA ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS: TR 1:40.000 RN Transportadores de hormonas tiroideas: MCT8, MCT10 y OATP1 A2

Hipotiroidismo Congénito II Química Biológica Patológica Hipotiroidismo Congénito II FUNDAMENTOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS UTILIZADAS PARA LA INVESTIGAR LA ETIOLOGÍA DEL DEFECTO EN LA FUNCIÓN TIROIDEA. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS

Pruebas

RADIOFÁRMACOS Para los estudios de tiroides los utilizados son: 123INa 99mTc como anión pertecnectato (99mTcO4) Equipamiento utilizado en medicina nuclear: Gammágrafo lineal ó escáner. Cámara Gamma.

APLICACIÓN DE LOS RADIOFARMACOS EN EL DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO DISGENESIAS DISHORMONO- GENESIS

(radioactive iodide uptake) Captación y escaneo de radionucleídos en la glándula tiroides I123, Tc99m (Pertecnectato) El fundamento de la prueba se basa en que el yodo radioactivo administrado por vía oral se mezcla en forma uniforme con el yoduro endógeno I123  (radioactive iodide uptake) % RAIU Tiempo (minutos)

Prueba de Descarga con Perclorato Se realiza una administración de una dosis trazadora de 131I, se miden las cuentas sobre la región tiroidea en intervalos cortos (cada 10-15 minutos). Durante 2 horas. A continuación se administra por vía oral 400mg de perclorato de potasio y se controla la captación durante las siguientes 2 horas, cada 10-15 minutos. Por acción competitiva, (1) bloquea la captación de radioyodo por la tiroides y (2) libera el yodo inorgánico intratiroideo, pero no el organificado.

NORMAL

Ultrasonografía de la Glándula Tiroides La ultrasonografía doppler color es capaz de detectar tejidos tiroides ectópicos en un 90% de infantes

Determinación de Tiroglobulina (Tg) Sérica Los niveles de Tg sérica reflejan la cantidad de tejido tiroideo El nivel de Tg sérica está influido por tres factores principales: (1) la masa de tejido tiroideo diferenciado presente; (2) cualquier inflamación o lesión de la glándula tiroides que provoque liberación de Tg; y (3) el grado de estimulación del receptor de TSH (por TSH, hCG o TRBAb). NORMAL VALORES DE TIROGLOBULINA SERICA - Muy bajos en recién nacidos con aplasia de la tiroides (media de 12 ng/ml, rango de 2-54 ng/ml), - Intermedios en glándulas ectópicas (media de 92 ng/ml, rango de 11 a 231 ng/ml), y - Muy altos en los casos asociados con glándulas eutópicas agrandadas (media de 226 ng/ml, rango de 3 a 425 ng/ml).

HIPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO MADRES: ANTICUERPOS BLOQUEANTES DEL RECEPTOR DE TSH (TRB-Ab) El anticuerpo cruza hacia el feto y el bloquea la unión de TSH e inhibe el desarrollo y la función de la glándula tiroides del feto. HIPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO 1: 100.000 recién nacidos

HIPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO DETERMINACIÓN URINARIA DE DERIVADOS IODADOS Si el neonato nace en un área de deficiencia de yodo endémica HIPOTIROIDISMO CONGENITO TRANSITORIO

ANALISIS DE MUTACIONES Mutaciones TSH  Mutaciones que inactivan R-TSH Disgenesis Tiroidea Mutaciones en Fox E2 (TTF-2) Mutaciones en NKX2.1 (TTF1) Mutaciones en PAX8 Mutaciones en NKX2.5 Dishormonogenesis Tiroidea Mutaciones en el cotransportador Na-I, NIS Mutaciones en DUOX2 y DUOX A2 Mutaciones en Tiroperoxidasa Mutaciones en el gen Pendrina Mutaciones Tiroglobulina Mutaciones en la Deiodinasa Defecto en el transporte de hormonas tiroideas Mutaciones en MCT8

Características clínicas del RN con hipotiroidismo congénito Nacimiento Mayor peso al nacimiento > 4 Kg, Hipotermia transitoria, bocio, llanto anormal. Signos Tempranos Hipoactividad, dificultad para alimentarse, falla de la ganancia de peso, constipación, distensión abdominal, prolongada ictericia (> 3 días), problemas respiratorios, letargia Signos Tardíos Hernia umbilical, macroglosia, mixedema, baja respuesta, desarrollo atrasado, contipación, hipotonía, falla en el crecimiento.

ROL DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN SNC La acción de la hormona tiroidea en el desarrollo son diferentes. Sus acciones tienen un periodo de tiempo ventana muy específicos. La deficiencia de la hormona tiroidea, incluso por un corto lapso de tiempo puede conducir a daño cerebral irreversible, las consecuencias dependen del momento específico del inicio y la duración de la deficiencia de la hormona tiroidea

Membrana Hemato-Encefálica OATP1C1 Astrocito Neurona Bernal J 2007 Thyroid hormone receptors in brain development and function. Nature Clinical Practice. Endocrinology & Metabolism 3 249–259. Patel J, Landers K, Li H, Mortimer RH and Richard K. Thyroid hormones and fetal neurological development. Journal of Endocrinology (2011) 209, 1–8

Período posnatal . La mayor parte de la acción de la hormona tiroidea en el desarrollo del cerebro ha sido estudiado durante el período postnatal en la rata. Las primeras 2-3 semanas de vida postnatal es el período de máxima sensibilidad del cerebro de la rata a la hormona tiroidea, en paralelo al aumento de la secreción de hormona tiroidea postnatal y actividad de D2 cerebro y las concentraciones de los receptores y T3. Ontogeny of T3 receptors in rat organs. Receptor concentration was measured by T3 binding assays ampliamente distribuido, particularmente en áreas altamente implicadas en: la cognición, la motivación y el humor, como son el sistema límbico y las áreas prefrontales.

Ontogenia Puntos críticos con necesidad de T4

El período posnatal Todos estos eventos del desarrollo ocurren durante este período: la mielinización, la diferenciación terminal de las neuronas con la formación de sinapsis. ramificación de axones y dendritas. el desarrollo del cerebelo, giro dentado y la cóclea, la proliferación de células de la glía, El período correspondiente en el humano es de alrededor de la semana 20 de gestación hasta los primeros 2 años. Prácticamente todos estos eventos son influenciados por la hormona tiroidea y los genes que participan en estos procesos cuyo expresión depende del estado tiroideo.

Efectos hormonas tiroideas en SNC Las hormonas tiroideas regulan la neurogénesis en áreas implicadas en aprendizaje y memoria. Por ejemplo, las hormonas tiroideas median la neurogénesis del hipocampo, y su deprivación puede causar trastornos de la memoria y el ánimo por este mecanismo. También existe evidencia de que las hormonas tiroideas regulan funciones superiores a través de su interacción con el sistema catecolaminérgico. Un nivel bajo de hormona tiroidea parece lentificar la neuro transmisión serotoninérgica, explicando los síntomas de depresión del hipotiroidismo. De los diferentes dominios cognitivos, los trastornos de memoria, las habilidades de construcción visuo-espacial y los trastornos de la atención parecen ser los más comprometidos y su mejoría es relativa después del tratamiento

Pesquisa Neonatal Se mide TSH neonatal Las determinaciones que se realizan en eluídos de papel de filtro no son diagnósticas. Los valores apenas son semi cuantitativos. Se debe confirmar con ensayos tiroideos cuantitativos en suero

RASTREO NEONATAL EN ARGENTINA Se mide TSH

Resultados Se evaluaron 1.377.455 recién nacidos, Se confirmaron 568 casos de hipotiroidismo congénito, con una incidencia de 1:2.425

Etiología del Hipotiroidismo Congénito

Tiroglobulina, Descarga KClO4 DEHAL1

Bocio 

DISGENESIAS TIROIDEAS

Aplasia Hipoplasia Ectopia

CLASIFICACION

Ecografía (Ultrasonografía) Defecto Centellografía Ecografía (Ultrasonografía) Niveles de Tiroglobulina sérica Aplasia No hay captación glándula ausente bajo Hipoplasia  captación pequeña, eutópica intermedio Ectopia  captación, ectopica glándula ectópica (hipoplásica) Eutiroidea Hipoplásica Ectópica Ubicada en la parte posterior de la lengua "tiroides lingual”

*

CLASIFICACION

* Déficit Fox E1: paladar hendido (labio leporino) atresia de coanas bilateral el pelo de punta y atireosis Déficit NKX 2-1 síntomas pulmonares, hipotonía muscular, alteraciones neurológicas, Déficit PAX 8 hipoplasia variable Malformaciones genito-urinarias Déficit NKX 2-5 tiroides ectópica malformaciones cardiacas

Alguna pregunta??