Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL DERRAME PLEURAL Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL

DEFINICIÓN Es la acumulación de líquido en la cavidad pleural Hemotórax Empiema Quilotórax Pseudoquilotórax

EPIDEMIOLOGÍA Representa aproximadamente el 4 – 10% de la patología neumológica. En USA la incidencia anual es de 1535000 derrames pleurales / año, con una prevalencia de 414 / 100000 habitantes.

Incidencia anual aproximada efusión pleural USA EPIDEMIOLOGÍA Incidencia anual aproximada efusión pleural USA Insuficiencia Cardiaca 500000 Paraneumónico 300000 Malignos 200000 Embolismo Pulmonar 150000 Enfermedad Viral 100000 Cirrosis 50000 Enfermedad gastrointestinal 25000 Colageno vascular 6000 Tuberculosis 2500 Exposición asbesto 2000 Mesotelioma 1500 NEJM 2002;346:1971-1977

INTRODUCCIÓN El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral en condiciones normales está ocupado por una fina capa de líquido (1 – 20ml). La formación – absorción de líquido pleural depende de la combinación de presiones hidrostáticas y osmóticas.

ANATOMÍA Figure 68.2 Light micrographs showing the parietal and visceral pleurae of the sheep, an animal with a pleural anatomy similar to that of humans. Both membranes are covered by a single layer of mesothelial cells (M). A, The parietal pleura (PP) is the layer of loose connective tissue between the pleural space (PS) and the dense connective tissue of the endothoracic fascia (EF). Within the loose connective tissue are blood microvessels (B) from the intercostal arteries, and lymphatic lacunae (L) that open into the pleural space via stomata. B, The visceral pleural (VP) lies between the pleural space (PS) and the alveoli. The blood supply to the visceral pleura is via the bronchial arteries (A), which drain into pulmonary veins. The pleura contains dense bands of elastin and collagen

Schema showing normal pleural liquid turnover Schema showing normal pleural liquid turnover. The initial microvascular filtrate in the parietal and visceral pleura is partly reabsorbed (dashed arrows). The remaining low-protein interstitial liquid flows across the leaky pleural mesothelial layers into the pleural space. The pleural liquid exits the pleural space via the parietal pleural lymphatic stomata.

FISIOPATOLOGÍA El mecanismo del derrame pleural, se debería a: Aumento de las presiones hidrostáticas. Descenso de presión oncótica en la microcirculación. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación. Deterioro del drenaje linfático. Movimiento de fluido desde el peritoneo.

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO Los síntomas asociados al derrame pleural pueden ser, por el propio derrame: Disnea Dolor torácico Tos O en relación a la patología subyacente: Fiebre Astenia Hiporexia Baja ponderal

TORACOCENTESIS Alto rendimiento 75% Escasa morbilidad: 3 – 5% neumotórax 15% reacciones vagales Indicada cuando hay suficiente cantidad de líquido pleural (>1cm en Rx. tórax lateral) Toracocentesis evacuatoria no > 1500cc

TORACOCENTESIS

TORACOCENTESIS

Fluido Pleural VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL Volumen 0,1- 0,2 ml / Kg. Células por milímetro cúbico 1 000-5 000 % células mesoteliales 3-70% % monocitos 30-75% % linfocitos 2-30% % granulocitos 10% Proteínas 1-2g/dl % albúmina 50-70% Glucosa similar a nivel plasmático LDH <50% de nivel plasmático pH =plasma

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL Características líquido pleural:

Características líquido pleural:

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL Características líquido pleural:

TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR EXUDADO / TRASUDADOS TEST Sensibilidad Especificidad exudados exudados % Criterios Light 98 83 Prot. Pleural / sérico > 0.5 86 84 DHL Pleural / sérico > 0.6 90 82 DHL Pleural > 2/3 limite sup. Sérico 82 89 Colesterol Pleural > 60mg% 54 92 Colesterol Pleural / sérico > 0.3 89 81 Albúmina sérica – pleural  1.2 g/dl 87 92 NEJM 2002;346: 1971 - 1977

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Recuento celular y diferencial: Neutrófilos > 50% proceso infeccioso agudo Embolia pulmonar Pancreatitis Linfocitos > 50% Cáncer Tuberculosis Eosinofilia >10% Aire o sangre Reacción fármacos Churg Strauss Asbestosis Paragonimiasis

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Gram y cultivo líquido pleural: Cuando se sospecha infeccioso bacteriano Bk 10 – 20% directo líquido pleural Bk 20 – 40 % cultivo líquido pleural

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL < 60 mg% Empiema Neoplasia Artritis Reumatoide Tuberculosis LES Hemotórax Churg Strauss Paragonimiasis > fcte

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO DHL LIQUIDO PLEURAL Se correlaciona con el grado de inflamación pleural CITOLOGÍA Adenocametastasico 70% Linfoma 25 - 50 Sarcoma 25 Mesotelioma 10 Carcinoma cel. escamosas 20

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO ADA Sens. 75 – 100 espec. 85 - 100 Interferón gamma PCR HTO pleural / sérico > 0.5 Hemotórax PH < 7.3 TDT en proceso infeccioso Cáncer 30 días sobrevida Pleurodesis inefectiva Amilasa pancreatitis Ruptura esófago

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO BIOPSIA PLEURAL Neoplasias A – P 60 – 80% Tuberculosis Cultivo BK 50 – 75% A – P 60 – 80% TORACOSCOPÍA

Biopsia Pleural

ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO En pacientes con insuficiencia cardiaca que están recibiendo terapia diurética el estudio liquido pleural por los criterios de Light puede dar falsos exudados. Gradiente albúmina Sérica – pleural <1.2g/L. Am J Med. 2001;110:681 – 686

EFUSION PLEURAL Obturación seno costodiafragmático Efusión pleural enquistado

EFUSION PLEURAL ECOGRAFÍA TORÁCICA

EFUSION PLEURAL TAC TÓRAX Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

TRATAMIENTO El tratamiento depende del control de síntomas, etiología, volumen de derrame y de sus parámetros pronósticos.

TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL TRASUDADO Insuf. Cardiaca Control causa, BHE negativo: diuréticos Ascítico BHE negativo Sínd. Nefrótico BHE adecuado y control osmoloridad Urinotórax Corrección comunicación urinaria – pleura Atelectasia Corrección si es reversible

TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL EXUDADO Tuberculosis Tratamiento específico TEP Anticoagulación Traumático Drenaje y corrección qx. si procede Quilotórax Tto. Etiológico, dieta, pleurodesis Colagenopatias etiología subyacente, corticoides Maligno Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis Empiema Antibiótico,TDT,fibrinolíticos, decorticación Asbesto No exposición ambiental, seguimiento

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonías Menos del 5% van hacia empiema Microbiología: Streptococcus pneumoniae Staphilococo aureus Bacilos gram negativos Anaerobios Factores Riesgo: Ancianos Diabetes Alcoholismo Aspiración Caries dental

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Clínica: En pacientes con neumonía que no respondan al tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro clínico. Empiema pus en cavidad pleural

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA TRATAMIENTO Antibiótico TDT: Ph < 7.2 Pus evidenciada macroscópicamente DHL > 1000 Glucosa < 30 mg% Fibrinolíticos Cirugía: decorticación

EFUSION PLEURAL TAC TÓRAX Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess

Gracias