DRA. FARIAS MARIANA GUARDIA CENTRAL HOSPITAL MISERICORDIA

Presentación del tema: "DRA. FARIAS MARIANA GUARDIA CENTRAL HOSPITAL MISERICORDIA"— Transcripción de la presentación:

1 DRA. FARIAS MARIANA GUARDIA CENTRAL HOSPITAL MISERICORDIA
Toracocentesis DRA. FARIAS MARIANA GUARDIA CENTRAL HOSPITAL MISERICORDIA

2 La toracocentesis es un procedimiento invasivo que consiste en la introducción de un trocar, aguja o cánula en el espacio pleural para obtener líquido o aire. descrito por primera vez en 1852

3 Indicaciones La toracocentesis diagnóstica se debe realizar para la obtención de una muestra del líquido pleural, para estudio macro y microscópico, y análisis de laboratorio de derrames pleurales de origen desconocido. La toracocentesis terapéutica está indicada para la evacuación de líquido o aire. La toracocentesis no se debe realizar para confirmar la presencia de líquido, que se sabrá de antemano. Los cuatro diagnósticos más frecuentes de derrames pleurales son neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, paraneumonia y el derrame postoperatorio

4 Las contraindicaciones absolutas paciente no colaborador,
la incapacidad para determinar mediante palpación el borde superior de la costilla, falta de experiencia en el procedimiento la presencia de alteraciones de la coagulación que no se pueden corregir. Las contraindicaciones relativas incluyen todas las situaciones clínicas en las que la aparición de una posible complicación en la realización del procedimiento suponga una situación catastrófica para el enfermo, como la presencia de enfermedad bullosa, si tiene un solo pulmón y aquel paciente con una elevación marcada del hemidiafragma izquierdo, esplenomegalia y derrame pleural izquierdo. Contraindicaciones relativas realizar procedimeinto con guia ecografica

5 La toracocentesis es un procedimiento con relativo bajo riesgo de
Complicaciones La toracocentesis es un procedimiento con relativo bajo riesgo de complicaciones. Se pueden catalogar como mayores (15%-19%) y menores (31%-63%)  Las principales complicaciones incluyen neumotorax, hemoneumotórax, hemorragia, hipotensión, edema pulmonar por reexpansion, implantes tumorales a través del trayecto de punción, embolismo aéreo cerebral y vascular , la colocación inadvertida de un catéter cortante en el espacio pleural.  Las complicaciones menores incluyen la punción con la obtención de escaso o ningún líquido, dolor, hematoma subcutáneo o seroma, ansiedad, disnea y tos. hipotensión puede producirse durante el procedimiento (como parte de una reacción vasovagal) u horas después (frecuentemente debido a la reacumulación de líquido del espacio intravascular). La hipotensión tardía responde a la reexpansión de volumen. Se podría prevenir evitando el drenaje de grandes cantidades de líquido de un litro o menos. Se puede producir un edema pulmonar con aumento de las proteínas, no cardiogénico y unilateral, debido a la reexpansión pulmonar . La tos puede ocurrir con la evacuación de derrames importantes, quizá por estimulación de los receptores pleurales y/o de la vía aerea.

6 Equipo de toracocentesis ,
Preparación y anestesia local: Gasas estériles. Paños estériles. Solución antiséptica. Anestesia local (lidocaína al 2%). Aguja pequeña (calibre 25). Aguja larga (calibre 18-22, 4 cm). Jeringa de 5 mi para anestesia. Toracocentesis: Jeringas de 20 mi (2) o 50 mi (1) . Aguja de 14 con catéter de 16 (12 pulgadas) o calibre 20, aguja de 4 cm. Llave de tres pasos (1), sistema colector estéril de un litro, tubos de conexión. Pinzas estériles. Aposito adhesivo. Drenaje: Tubos de 15 mi con tapón. Jeringas heparinizadas de 5 mi (1). Botes estériles con medio para anaerobios (1). Solución de heparina (1:1.000) para citología. Tubos estériles para aerobios, hongos y cultivo de TBC.

7 Preparar el equipo de toracocentesis.
TÉCNICA DE CATÉTER-AGUJA PARA LA EVACUACIÓN DE UN DERRAME PLEURAL LIBRE Explicar el procedimiento al paciente y firmar el consentimiento informado. Aunque raramente se precisa medicación para el dolor, a veces se puede necesitar un narcótico Preparar el equipo de toracocentesis. Con el paciente sentado y los brazos en su sitio, se traza una marca en el vértice de la escápula, donde se va a realizar la punción. Corresponde al octavo espacio intercostal. Percutir la parte posterior del tórax para determinar el punto más alto del derrame. Pinchar en el espacio intercostal debajo de ese punto, en la línea axilar posterior. Marcar con la uña el borde superior de la costilla en la línea axilar posterior en el espacio elegido. Limpiar la zona con una solución antiséptica y dejar secar. Colocar paños estériles alrededor de la zona de punción. Después de anestesiar la piel, dirigir la aguja hacia la parte superior de la costilla y aplicar de forma generosa anestesia local en los tejidos profundos. Al llegar a la costilla, aspirar con la jeringa cuando se penetre en el espacio pleural (la costilla tiene una profundidad de 1-2 cm). El líquido debe entrar en la jeringa si la aguja y la altura del derrame se encuentran al mismo nivel. (La porción inferior de cada costilla contiene la arteria intercostal y deberá evitarse.) si se presenta tos espasmódica o incontrolable y 1mg de atropina subcutánea para prevenir un episodio vasovagal. Hay que tener cuidado de no introducir anestesia en el espacio pleural; es bactericida para algunos microorganismos, como el Mycobacterium tuberculosis].

8 . El paciente debe estar en una posición cómoda, sentado y apoyado sobre el borde de la cama o a una altura ajustada. Los brazos deben estar cruzados delante para elevar y separar la escápula.

9 Para impedir la entrada de aire en el espacio pleural, colocar la llave de tres pasos en el catéter del 16, con la válvula cerrada para la aguja. Insertar la aguja del 14 en el trayecto anestesiado con el bisel hacia abajo. Poner el catéter dentro de la aguja; la punta del catéter debe estar varios milímetros proximal a la punta de la aguja. Después de que la aguja pase la parte superior de la costilla, Intentar progresar el catéter. No se podrá avanzar a menos que se haya traspasado la pleura parietal. Continuar avanzando la aguja pocos milímetros, parando sólo para intentar que el catéter progrese adecuadamente. En el momento en que el catéter pase libremente, nos encontramos en el espacio pleural. En ese momento dirigir la aguja hacia abajo para que el catéter penetre en la misma dirección. Cuando se avanza el catéter suavemente, se va retirando la aguja. Colocar una jeringa de 20 ó 50 mi en la llave de tres pasos y abrir la válvula para aspirar. Si se obtiene el líquido fácilmente, se llena una jeringa heparinizada en el otro lugar de la llave de tres pasos, sujetando el sistema con cuidado. Se llenan jeringas de 20 ó 50 mi y se pasa el contenido a los tubos apropiados. Para almacenar el líquido para citología, recuento celular se añaden unidades de heparina a la bolsa colectora; la bolsa se conecta con la llave de tres pasos. Una vez que se termina la toracocentesis, se retira el catéter del tórax. Se presiona durante algunos minutos el lugar de punción y se coloca un aposito estéril. Se realiza una radiografía de tórax de control en espiración, para descartar la presencia de neumotorax. Inmediatamente después del procedimiento se realiza una determinación en sangre venosa de las proteínas, lactatodeshidrogenasa (LDH) y glucosa y una determinación del pH en sangre arterial.

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11 Técnica del catéter en la toracocentesis de un derrame pleural libre
. Técnica del catéter en la toracocentesis de un derrame pleural libre. A: Con una aguja del 14, un catéter del 16 y una llave de tres pasos. Después de que la aguja atraviesa la piel y los tejidos blandos, se coloca el catéter a pocos milímetros de la punta de la aguja. B: El catéter se avanza suavemente después de que la aguja pasa el Fig borde superior de la costilla. Si no se puede avanzar es debido a la resistencia de los tejidos blandos (el catéter no se debe forzar contra esos tejidos). C: La aguja se avanza pocos milímetros, al tiempo que se intenta pasar el catéter sin resistencia. Tan pronto como se pasa la pleura parietal, el catéter avanza suavemente. D: Antes de avanzar el catéter se dirige la aguja hacía abajo.

12 Último paso para drenar líquido pleural libre
Último paso para drenar líquido pleural libre. Con un movimiento rápido se avanza el catéter y se retira la aguja del tórax.

13 TÉCNICA DE EXTRACCIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL CON AGUJA
Una vez que se obtiene el líquido pleural con la aguja utilizada para anestesiar el tejido, se coloca un dedo en el lugar de inserción y se retira la aguja. Esto estimará la profundidad requerida para la inserción de la aguja de toracocentesis Se coloca una llave de tres pasos en una aguja del 20 y una jeringa de 50 mi conectada a la llave. La válvula se mantiene abierta para permitir la aspiración durante la introducción de la aguja. Se introduce la aguja del 20 en el trayecto anestesiado. Se avanza lentamente a través de los tejidos subcutáneos y la pleura hasta que se aspira a través de la jeringa. Cuando el líquido pleural pasa a la jeringa, se inmoviliza la aguja mediante la colocación de una pin­ za en el lugar de entrada en la piel. Esto evita los movimientos de la aguja en el espacio pleural. Cuando se obtiene el líquido con facilidad, se usa una jeringa heparinizada en la otra entrada de la llave de tres pasos y luego se coloca en un contenedor con frío para su transporte inmediato. Se llena la jeringa de 50 mi y su contenido se pasa a tubos. Se precisan 100 mi para estos estudios. Cuando se ha finalizado la toracocentesis, se retira la aguja. Se presiona en el lugar de punción y se coloca un aposito adhesivo. Se realiza una radiografía de tórax en espiración, para descartar la presencia de neumotorax. Inmediatamente después del procedimiento se realiza determinación de proteínas totales en sangre venosa, LDH y glucosa y una determinación del pH en sangre arterial. Estos estudios son importantes para la evaluación de los resultados obtenidos en el líquido pleural Se usa ecografía en tiempo real para determinar el nivel del derrame y la profundidad necesaria de la inserción de la aguja para entrar en el espacio pleural. El procedimiento es similar al descrito con la técnica de aguja sola, salvo que ésta se introduce bajo control ecográfico

14 Interpretación de los análisis de liquido pleural
TRASUDADO Proteínas en líquido pleural/suero menor de 0,5, LDH en líquido pleural/suero menor de 0,6 LDH en líquido pleural menor de 200 IU EXUDADO proteínas en líquido pleural/suero mayor de 0,5, LDH en líquido pleural/suero mayor de 0,6 y LDH en líquido pleural mayor de 200 IU

15 PH El diagnóstico diferencial del líquido pleural con un ph de 7,2 consiste en una acidosis sistemica, derrame infectado por bacterias (empiema), derrame maligno, derrame reumatoide o por lupus, derrame tuberculoso, rotura de esófago, derrame paraneumónico no infectado GLUCOSA Un valor bajo de glucosa en el líquido pleural se define como menor del 50% del valor en el suero. Incluye el derrame por lupus o reumatoide, el empiema bacteriano no tuberculoso infectado, malignidad, tuberculosis y rotura esofágica

16 TRIGLICÉRIDOS Y COLESTEROL El derrame pleural quiloso se define bioquímicamente como un nivel de triglicéridos mayor de 110 mg/dl y la presencia de quilomicrones en la elec-froforesis de líquido pleural . La causa más frecuente es el cáncer (linfoma) y el trauma. RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL En una neumonía bacteriana cuando el recuento de células blancas excede de /mm3. En un derrame pleural exudativo de origen agudo las células predominantes son los polimorfonucleares, así como los mononucleares predominan en los derrames exudativos crónicos. Aunque la linfocitosis del líquido pleural es inespecífica, una linfocitosis severa (> 80% de las células) y menos de 1 % de células mesoteliales es sugestiva de tuberculosis. Los derrames sanguinolentos (se necesita la presencia de a /mm3 de células rojas para producir un aspecto sanguinolento) contienen más de células rojas/mm3 y son más característicos del traumatismo, malignidad o infarto pulmonar. CULTIVOS Y MEDIOS Se deben realizar cultivos de aerobios y anaerobios. y se realizarán todos los análisis para aerobios, anaerobios hongos y cultivos de micobacterias. Un derrame seudoquiloso de apariencia semejante a la leche se puede producir por la elevación del colesterol, con nivel de triglicéridos normales. Son derrames crónicos, especialmente los asociados con la pleuritis reumatoide y tuberculosa. Esto puede ser útil para diferenciar una toracocentesis traumática de un hemotórax preexistente. Primero, porque el hemotórax preexistente ha estado anticoagulado y, por lo tanto, no va a formar coágulo. Segundo, porque la toracocentesis traumática presenta unos valores semejantes de hematócrito en líquido pleural y en sangre.

17 SEROLOGÍA Los antígenos criptocócicos positivos son diagnósticos de la infección pulmonar por criptococos. El factor reumatoide positivo se puede encontrar en los derrames reumatoides y no reumatoides. CITOLOGÍA El cáncer puede producir derrame pleural por implantes de células malignas en la pleura o por alteración del sistema linfático secundario a la obstrucción tumoral. Los tumores que producen más frecuentemente derrames pleurales son los de pulmón, mama y linfoma. La citología del líquido pleural se debe realizar en derrames exudativos de etiología desconocida, usando 100 a 200 mi del líquido. La citología puede proporcionar resultados positivos en la pleuritis reumatoide. Los niveles de complemento son bajos en el líquido pleural su valor diagnóstico es bajo, Citologia Se debe añadir heparina al tubo de la muestra, para evitar la coagulación. Pleuritis reumatoidea:, es la de macrófagos alargados y multinucleares acompañados de material granular amorfo.

18 Test útiles para determinar la etiología del derrame pleural
1.Bioquímica: LDH. Proteínas totales. pH. Amilasa. Glucosa. ± Triglicéridos. ± Colesterol. 2.Hematología: Recuento de células. Diferencial. 3.Microbiología: Cultivos de aerobios y anaerobios. Cultivos de hongos y BAAR. Gram y BAAR. ± Anticuerpos para la Legionella por inmunofluorescencia directa. 4.Serología: ± Antígenos para Cryptococus. ± Factor reumatoide. ± Determinaciones del complemento. 5.Patología: Citología. Células.

19 Causas del derrame pleural
Trasudado Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis con ascitis Síndrome nefrótico Hipoalbuminemia Atelectasia (aguda) Obstrucción de la vena cava superior Tumor rnediastínico Exudado Derrame paraneumónico (neumonía bacteriana) Infarto pulmonar Malignidad (afectación directa de la pleura, afectación tardía del mediastino) Neumonía viral Enfermedad de los tejidos conectivos (lupus, reumatoide) Tuberculosis Enfermedad por hongos Parásitos (Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani) Enfermedades gastrointestinales (pancreatitis, rotura esofágica, absceso subfrénico) Reacción a drogas (nitrofurantoína, metisergida) Asbestos Alteraciones linfáticas Atelectasia (crónica) Sarcoidosis

20 MUCHAS GRACIAS…