Publicado en Avances en Patología pleural Departamento de UTI, CDI Brisas del aeropuerto Dr. David Reina Álvarez. 2007.

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2 Publicado en www.PortalesMedicos.com Avances en Patología pleural Departamento de UTI, CDI Brisas del aeropuerto Dr. David Reina Álvarez. 2007

3 Publicado en www.PortalesMedicos.com Avances en Patología pleural PREVALENCIA - En UTI médico: 62%. 41% al ingreso - 92% de los derrames pleurales son pequeños y no requieren intervención terapéutica - Etiología:. insuficiencia cardíaca (35%). atelectasias (23%). derrame paraneumónico no complicado (11%). Cirrosis hepática (8%). Hipoalbuminemia (8%). Otros

4 Publicado en www.PortalesMedicos.com Avances en Patología pleural FISIOPATOLOGÍA Espacio pleural: comprendido entre las hojas visceral y parietal de la pleura. Contiene 0,1 a 0,2 ml/Kg de líquido seroso que facilita el deslizamiento del pulmón. Se producen 0,1 a 0,4 ml/Kg/hora Se reabsorbe por el sistema linfático

5 Publicado en www.PortalesMedicos.com Avances en Patología pleural Magnitud del Derrame Pleural: En bipedestación: Pequeño: velamiento de fondo de saco costo- frénico Moderado: velado de mitad de campo pulmonar. Masivo o extensoMasivo o extenso: velamiento del campo pulmonar.

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8 FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA Formación de derrame pleural Formación de derrame pleural Neumonía Insuficiencia Hipoalbuminemia: SDRA Suero Cardíaca. Cirrosis Pancreatitis NPT TEP Falla hepática Peritonitis etc. HEMOTÓRAX Atelectasias Insuficiencia renal HEMOTÓRAX Neoplasmas OTROS OTROS TRASUDADOS EXUDADOS Disbalance de presión hidrostática Disbalance de presión oncótica Hiperpermeabilidad capilar TraumáticaIatrogenia EMPIEMA? TEP Publicado en www.PortalesMedicos.com

9 TRASUDADOS Ultrafiltrado de plasma a la pleura por disbalance de presiones hidrostática u oncótica. En general bilaterales, con indemnidad endotelial Salvo excepciones, no requieren tratamiento específico Se resuelven con la patología de base. Aspecto fibrinoso. Patrón bioquímico: proteínas 0,6 g/l Celularidad: < 10.000 GB/mm3 a predominio de monocitos Corresponden a: ICC, Cirrosis hepática, síndrome nefrótico, mixedema atelectasias, pericarditis Publicado en www.PortalesMedicos.com

10 EXUDADOS Hiperpermeabilidad capilar por proceso inflamatorio o maligno contiguo. Criterios de light Patrón bioquímico: Proteínas > 35 g/lt Aspecto serofibrinoso LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los máximos niveles considerados normales (dependiendo de la técnica usada en cada laboratorio, se tiende a considerar valor predictivo superior a 1000 UI/L). GB 10.000 - 50.000 a predominio PMN pH> 7,20 Cultivos estériles Ecografía y TAC: líquido libre en cavidad pleural sin loculaciones Publicado en www.PortalesMedicos.com

11 FISIOPATOLOGÍA CONSECUENCIAS DEL DERRAME PLEURAL Hipoxemia Hipercapnia Shunt Shock obstructivo HTP Publicado en www.PortalesMedicos.com

12 Derrame pleural no complicado: aquel no infectado y que no ha precisado drenaje para su resolución. Desde el punto de vista terapéutico podemos considerar que será aquel con criterios similares a estos: pH >7,30, glucosa >60 mg/dl y LDH 1000U/l. Sí el pH del líquido pleural se encuentra entre 7.1-7.3, repetir en 12 horas. Empiema : material purulento en el espacio pleural. En general se acompaña de pH 15000/ml y glucosa <40 mg/dl, y/o cultivo de líquido pleural positivo. Neumotórax: acumulo de aire en espacio pleural Publicado en www.PortalesMedicos.com

13 Cuando se plantea la existencia de un derrame pleural hay que considerar: Diagnóstico. Técnicas y estudios necesarios para establecer la etiología. Actitud terapéutica. Tratamiento específico. Publicado en www.PortalesMedicos.com

14 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La clínica frecuentemente no es específica, pudiendo producir desde dolor costal a disnea y patrón respiratorio restrictivo. La confirmación por técnicas de imagen es fundamental. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Se requieren 175 a 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico. Considerar variaciones normales por la posición supina. Subestimación o sobreestimación del derrame por patología pulmonar. Publicado en www.PortalesMedicos.com

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16 EVALUACION DIAGNÓSTICA ECOGRAFÍA Confirma el diagnóstico a los pies de la cama del paciente Orienta las naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques) Guía la toracocentesis minimizando riesgos Desventajas: - es operador entrenado dependiente - dificultades en obtener una ventana adecuada - pobre información sobre parénquima y mediastino en comparación con la TAC Publicado en www.PortalesMedicos.com

17 Derrame pleural ecografía Publicado en www.PortalesMedicos.com

18 EVALUACION DIAGNÓSTICA TOMOGRAFÍA DE TÓRAX: 100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada. Desventajas: necesidad de traslado, costos. Publicado en www.PortalesMedicos.com

19 EVALUACION DIAGNÓSTICA TORACOCENTESIS: No tiene contraindicaciones absolutas. Relativas: infección local en sitio de punción, alteraciones de la coagulación, plaquetopenia. Complicaciones:- Neumotórax 5 - 10 %. (terapéutica 20 %; diagnóstica 7%) - Hemotórax 0,8 - 1,2 % - Otras: laceración de vasos costales, punción hepática o esplénica, edema pulmonar por reexpansión Incidencia similar en el paciente no ventilado. Publicado en www.PortalesMedicos.com

20 INDICACIONES DE TORACOCENTESIS Alivio de la sensación de disnea Disminuir el trabajo respiratorio. Mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con hipoxemia refractaria a los incrementos de PEEP Descartar infección del espacio pleural Todo derrame paraneumónico. Publicado en www.PortalesMedicos.com

21 DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA 40% de las NA desarrollan DP. DP no complicado: se resuelve con ATB DP complicado: requiere drenaje con tubo de tórax, liquido libre en cavidad pleural DP loculado: líquido encapsulado en cavidad pleural. DP multiloculado: múltiples tabiques Empiema: pus en espacio pleural Publicado en www.PortalesMedicos.com

22 DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA Mortalidad global de NAC: 4,9% Mortalidad de NAC con DP bilateral: 26% Mortalidad de NAC con DP unilateral: 14,7% Publicado en www.PortalesMedicos.com

23 DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA HISTORIA NATURAL DE LOS DP PARANEUMONICOS: A) FASE EXUDATIVA: líquido libre, seroso, exudado, LDH baja, glucos y pH normal, resolución con ATB. NO drenaje. B) FASE FIBRINOPURULENTA: Acúmulo de PMN, bacterias y detritos celulares. Aumento de LDH y descenso de glucosa y pH. Requiere toracocentesis terapéutica o drenaje de tórax. C) FASE ORGANIZATIVA: depósitos de fibrina, abundantes fibroblastos. Multiloculación. Drenaje, fibrinolíticos o decorticación Publicado en www.PortalesMedicos.com

24 EMPIEMA PLEURAL ASPECTO: PUS, O SEROPURULENTO OLOR PÚTRIDO LDH >1000 GB >10.000 A PREDOMINIO DE PMN.GLUCOSA < 0,60 PROTEÍNAS >35 G/LT pH < 7,20 TINCIÓN DE GRAM Y/O CULTIVOS +. CONFIRMACIÓN: TOMOGRÁFICA CON CONTRASTE, LOCULACIONES Publicado en www.PortalesMedicos.com

25 EMPIEMA PLEURAL OTRAS CAUSAS DE EMPIEMA: NAC NAV Cierugía torácica Drenajes de tórax Trauma penetrante de tórax Perforación esofágica Medistinitis absceso subdiafragmático Publicado en www.PortalesMedicos.com

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27 TRATAMIENTO Antibioticoterapia empírica o específica. Pobre penetración en el espacio pleural afectado. Pobre actividad in vivo Drenaje de tórax: Toracocentesis seriadas. Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas) Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o tomografía) Drenaje + fibrinolíticos Video Toracoscopía Toracotomía. Desbridamiento pleural. Publicado en www.PortalesMedicos.com

28 TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES: Indicación: DP y empiemas loculados, multiloculados o con inadecuado drenaje luego de 24 - 48 de inserción de tubo dé tórax. Dosis: 250.000 UI de Estreptoquinasa o 100.000 UI de Uroquinasa en 100 ml. de SF, pasando por el tubo de tórax que debe pinzarse durante tres horas. Resultados en estudios publicados: aumento en el volumen de drenaje, mejoría radiológica, menor necesidad de toracotomía. Contraindicaciones para su administración pueden ser las enfermedades del sistema nervioso central, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, embarazo y fístula broncopleural. Publicado en www.PortalesMedicos.com

29 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LOS DP.

30 Exudativo Fibrinopurulento Drenaje pleural cerrado Drenaje insuficiente Lavado pleural continuo Curado Fibrinolíticos Videotoracoscopia No curado TC Broncoscopia Decorticación clásica Decorticación tardía Resecciones pulmonares Organizado Ventana pleurocutánea No curado Temprana Tardía Ventana pleurocutánea Cavidad pulmonar residual toracoplastia Publicado en www.PortalesMedicos.com

31 Punción en la que se buscan los marcadores bioquímicos en un derrame pleural Publicado en www.PortalesMedicos.com

32 Lavado pleural. Obsérvese las características del líquido. Publicado en www.PortalesMedicos.com

33 Ventana pleurocutánea. Obsérvese la resección costal. Publicado en www.PortalesMedicos.com

34 Orificio de la pleurotomía Publicado en www.PortalesMedicos.com

35 CONCLUSIÓN La conducta ante las colecciones en el espacio pleural deben reglarse correctamente y deben contar con la participación de personal quirúrgico. En su presencia, la conducta debe ser escalonada, sin saltarse las etapas de su desarrollo. El principio esencial debe ser hacer lo menor con el mejor resultado, o sea, en cada momento lo que corresponde realizar. Esta afirmación nos ha brindado en nuestro centro resultados satisfactorios. Publicado en www.PortalesMedicos.com