Medicina Basada en la evidencia en un hospital general Dr Franco León Jiménez Medicina Interna: Hospital Regional Lambayeque Área de Investigación-Escuela de Medicina USAT

El centro es la persona humana Dr Franco León Jiménez

No hacer siempre lo mismo.. Lo mencionado por expertos es la categoría mas baja de la evidencia. Lo contenido en libros tiene en promedio 5 años de investigado. El comportamiento clínico, biológico y social de las enfermedades no es necesariamente el mismo que en paises desarrollados. Las expectativas del paciente y de sus cuidadores es fundamental… Dr Franco León Jiménez

Definición clásica de la MBE "Uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes" (Sackett 1996 – 1999) Dr Franco León Jiménez

Esto es tal vez lo mas útil y lo mas dificil Dr Franco León Jiménez

Nos enfrentamos todos los días a esta tentación…… Dr Franco León Jiménez

Frases en la práctica diaria no congruentes con el paradigma de la MBE 1. Lo lei en el Harrison….. 2. Me lo dijo mi R3 3. Según mi experiencia….. 4. En mi servicio solíamos hacer…. 5. A donde vayas haz tu lo mismo. 6. El conocimiento entra por ósmosis. Dr Franco León Jiménez

LA DIRECCIÓN QUE DEBERÍAMOS SEGUIR Hecho → Asombro ↓ Ideas generales (lluvia de ideas) Problema a Investigar (dilema) FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA Investigación primaria →respuesta mediante búsqueda (MBE) →si ↓ si no hay solución Investigación secundaria: iniciar proyecto Dr Franco León Jiménez

Origen de la pregunta de investigación De la experiencia clínica con pacientes De la lectura crítica De la conversación entre alumno y docente. Puede que la pregunta no sea nueva sino novedosa: en diferentes realidades. De las asesorías de tesis. Simplemente de cualquier actividad diaria. Dr Franco León Jiménez

Para aproximarnos a la verdad…. INVESTIGACIÓN Paradigma cuantitativo Estudios primarios Estudios secundarios Paradigma cualitativo Diseños mixtos Dr Franco León Jiménez

Diseños de investigación epidemiológica Observacionales Descriptivos Analíticos: Cohorte y caso control Experimentales ECCA Dr Franco León Jiménez

Revisiones sistemáticas-Metaanálisis Estudios primarios: investigación epidemiológica Estudios secundarios Revisiones sistemáticas-Metaanálisis Estudios económicos Dr Franco León Jiménez

Ademas Evaluación de tecnologías sanitarias Guías de práctica clínica

Tomado de Loza C. Maestría en Epidemiología Clínica-2010 Tomado de Loza C. Maestría en Epidemiología Clínica-2010. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

REVISIÓN SISTEMÁTICA- METAANÁLISIS La Secuencia de la evidencia para evaluar la utilidad de las intervenciones ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO REVISIÓN SISTEMÁTICA- METAANÁLISIS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ESTUDIOS COSTO EFECTIVIDAD, COSTO UTILIDAD Y COSTO BENEFICIO TECNOLOGÍA SANITARIA Dr Franco León Jiménez

Ensayo clínico controlado aleatorizado (ECCA) “Es un estudio controlado de intervención en el que el investigador asigna los participantes en forma aleatoria a dos o mas grupos de intervención y evalúa los resultados cuantitativamente a través de las diferencias encontradas entre los mismos” Tomado de Torres de Galvis Y. Antecedentes, definiciones y clasificación de los ECCA. Serie fundamentos de investigación. Disponible en: http://revistas.ces.edu.co/index.php/medicina/article/view/556/322. Fecha de acceso: 24 de Octubre del 2013 Dr Franco León Jiménez

Que mide??? Eficacia: Disminución del número de casos, disminución del tiempo de hospitalización, diminución de ingresos al hospital, mejora de calidad de vida, disminución de recidivas??? Seguridad: menor número y severidad de efectos adversos.

CONCEPTOS NNT-NNH NNT: number needed to treat (número necesario a tratar): es la cantidad de pacientes que debo tratar para que uno de ellos responda al tratamiento. Lo ideal es que sea bajo. NNH: number needed to hart: (número necesario para hacer daño): es la cantidad de personas que debo tratar para que aparezca el efecto en una persona. Lo ideal es que sea elevado. Dr Franco León Jiménez

Pensemos.. Basta un ECCA bien diseñado y con resultados aparentemente favorables para decidir tomar en cuenta una intervención???. Que pasa si los resultados son contradictorios entre ECCAs o los ECCAs estan mal diseñados? Dr Franco León Jiménez

Que es una Revisión sistemática Estudio secundario que busca responder preguntas específicas por medio de la identificación de todos los estudios disponibles dentro del tema relevante y sintetizando sus resultados mediante metodologías explícitas Tomado de Salazar C. Maestría en epidemiología clínica 2010-Universidad Peruana Cayetano Heredia. Curso Medicina Basada en la evidencia Dr Franco León Jiménez

QU ES UN METAANÁLISIS Es el resumen de diferentes estudios (generalmente ensayos clínicos aleatorizados) mediante estadísticos como el riesgo relativo, el odds ratio

Fases de las Revisiones sistemáticas 1. Elaboración de la pregunta de investigación. 2. Búsqueda en bases de datos. 3. Extracción de los datos (pares) 4. Análisis de la heterogeneidad 5. Obtención de estimadores combinados y sus IC mediante técnicas estadísticas complejas. 6. Análisis de subgrupos 7. Representación gráfica de resultados 8. Identificación de sesgo de publicación. Dr Franco León Jiménez

Dr Franco León Jiménez

QUE ES LO QUE SE CONSIDERA EN UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA? Dr Franco León Jiménez

Que es una guía de práctica clínica Conjunto de recomendaciones hechas sobre preguntas específicas en diagnóstico, pronóstico, tratamiento o prevención de un problema específico para asistir al personal de salud en la toma de decisiones. Tomado de Salazar C. Maestría en epidemiología clínica 2010-Universidad Peruana Cayetano Heredia. Curso Medicina Basada en la evidencia.

HAY GUÍAS Y GUÍAS…..

Tripdatabase

Colaboración Cochrane

COSAS QUE HACEMOS EN EL HOSPITAL: SUSTENTADAS POR LA EVIDENCIA??? Somazina en eventos vasculares? Corticoides en sepsis? Nuevas insulinas en el día a día??? Cr y Urea antes de TAC con contraste?. Riesgo quirúrgico en CPRE?. Riesgo quirúrgico en menores de 40 años? Sonda Foley permanente en pacientes sin indicaciones para su uso?. Dr Franco León Jiménez

Que es lo que necesitan nuestros pacientes??? Que el tratamiento sea mas efectivo…pero en que: 1. Menor número de días hospitalizado? 2. Menor recurrencia de enfermedad?. 3. Menor necesidad de hospitalización?. 4. Lo que importa no es menor mortalidad?? o mejor calidad de vida o menor carga de enfermedad?? Dr Franco León Jiménez

Escenario 1 Paciente mujer de 67 años, diabética e hipertensa es traida a emergencia con tiempo de enfermedad de 3 horas caracterizado por trastorno de la conciencia y hemiparesia derecha. Ademas de aspirina, atorvastatina y heparina subcutánea usted aprecia que el interno le inicia Citicolina???. Existe sustento para ello? Dr Franco León Jiménez

PREGUNTA PICO P: PACIENTE I: INTERVENCIÓN C: COMPARACIÓN O: OUTCOME Dr Franco León Jiménez

Como haríamos la pregunta En pacientes con Stroke isquémico, el tratamiento con Citicolina y la terapía estándar en comparación con la terapia estándar sóla es mas eficaz……??. Medida de eficacia: menor número de episodios?, menor recurrencia?, menor tasa de hospitalización?, menor cantidad de días hospitalizado?, MENOR MORTALIDAD??, MENORES SECUELAS?? Dr Franco León Jiménez

Porque seguir utilizándolo?. Pubmed ("Cytidine Diphosphate Choline"[Mesh]) AND "Stroke"[Mesh] No incluido en GPC No se hallaron metaanálisis No se hallaron ensayos clínicos fase III. Porque seguir utilizándolo?. Dr Franco León Jiménez

Limitaciones para la aplicación de la Medicina basada en la evidencia Dr Franco León Jiménez

PRESUPUESTO NACIONAL Dr Franco León Jiménez

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La iniciativa Cochrane La mayoría de revisiones sitemátocas so elaboradas en base a necesidades en salud de paises del primer mundo. Los epidmiólogos son en su mayoría del primer mundo y las revisiones en inglés. La iniciativa Cochrane Dr Franco León Jiménez

Factores que pueden facilitar el desarrollo de la MBE Dr Franco León Jiménez

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En pregrado y postgrado Tesis Cursos de Epidemiología: MBE Búsqueda en bases de datos. En postgrado: ingreso a la residencia y el % de investigaciones. Publicación de tesis de postgrado.

Dr Franco León Jiménez

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FINALMENTE No pensemos en hacer una guía en poco tiempo: tiempo, dinero y recurso humano. La idea es adaptación de guías de práctica clínica: conocimientos en búsqueda Necesitamos del paradigma cualitativo para explorar a fondo los fenómenos.

GRACIAS