DESARROLLO DE MAPAS DE RIESGO PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN RADIOTERAPIA I. Prieto, J. Pardo, JP. Marin, J. Olivera, JC. Vara, J. Luna, AM. Pérez, C. Díaz, AM. Chávez Oncología Radioterápica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid Radiation Oncology Research Group

Qué es seguridad del paciente? Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptadas durante prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a la enfermedad o lesión subyacente.

Organizaciones para la Seguridad del Paciente Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): Patient Safety Net World Health Organization: Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide Collaborating Center for Patient Safety Curriculum Solutions at The Joint Commission Radiotherapy Risk Profile (2008) Amstrong Institute for Patient Safety and Quality Johns Hopkins University: The Science of Safety Culture (2013) American Society for Therapeutic Radiation Oncology: Safety is not accident (2012)

Riesgo inherente a la Radioterapia - Incidentes y casi-incidentes internacionales ocurridos entre 1976 y 2007 - Fuentes: material publicado y no publicado (buscadores, archivos hospitalarios, bases de datos...) - Clasificación según descripción, causa directa, factores contribuyentes, step del proceso, impacto, acción correctiva. - Algunos resultados: 86 puntos de impacto alto 53 staff 10 paciente

Riesgo inherente a la Radioterapia

Análisis de incidentes Metodología: - ALARM (Ch. Vincent) - Análisis causa-raíz - FMEA: Failure Modes and Effects Analysis

Mapas de procesos y mapas de riesgos

Procedimiento para mejorar la seguridad Conocer y analizar los errores y casi errores mediante cualquier método validado Estudiar los factores contribuyentes: humanos, tecnológicos/equipamiento, del paciente. Definir el mapa de riesgos sobre nuestro mapa de procesos. Elaborar herramientas concretas y personalizadas para minimizar estos errores (check lists, dobles chequeos, lectores de códigos de barras...)

Conclusiones Existe un riesgo inherente al proceso de radioterapia que está descrito y estudiado en la literatura. Es necesario conocer y analizar meticulosamente los incidentes propios y los de servicios con dotaciones similares para conocer los riesgos inherentes a cada departamento. Desde el punto de vista de seguridad del paciente es necesario transformar cada mapa de procesos en un mapa de riesgos para conocer las zonas/procedimientos débiles. Es necesario, con la participación de responsables de seguridad de cada estamento, desarrollar herramientas útiles para minimizar estos riesgos. La Seguridad del paciente es responsabilidad de todo el equipo implicado, no solo de parcelas directivas.