INCIDENTE NO REPORTADO (¿1 paciente?): COLOCACIÓN INCORRECTA DE UNA CUÑA EN UNA UNIDAD DE CO-60 cuña con orientación correcta cuña con orientación incorrecta.

Presentación del tema: "INCIDENTE NO REPORTADO (¿1 paciente?): COLOCACIÓN INCORRECTA DE UNA CUÑA EN UNA UNIDAD DE CO-60 cuña con orientación correcta cuña con orientación incorrecta."— Transcripción de la presentación:

1 INCIDENTE NO REPORTADO (¿1 paciente?): COLOCACIÓN INCORRECTA DE UNA CUÑA EN UNA UNIDAD DE CO-60 cuña con orientación correcta cuña con orientación incorrecta cuña A cuña B Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 24 : Protección Radiológica D. B Feld 59 2008-10

2 continuación …  se colocó una cuña angosta (A) para el tamaño de campo utilizado  se la cambió por otra de mayor tamaño (B) pero con un ángulo > que el de la cuña A (que era el adecuado)  se invirtió la orientación de la cuña  no se cambió el tiempo de tratamiento El paciente recibió 1/3 del tratamiento con la dosis errónea tanto en valor absoluto como en distribución Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 24 : Protección Radiológica D. B Feld 60 2008-10

3 BIBLIOGRAFÍA  INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION (ICRP), PROTECTION Agents Ionizing radiation from external Sources Used in Medicine, Publication Nº 33, Pergamon Press, Oxford, and New York (1982).  American Association of Physicists in Medicine (AAPM), Comprehensive QA for Radiation Oncology, TG 40, Med Phys 21 (1994).  European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), Quality Assurance in Radiotherapy, Radiother. Oncol. 35 (1995).  International Atomic Energy Agency (IAEA), Basic Safety Standards (BSS) for Protection against Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series Nº 115, IAEA, Vienna (1996) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 24 : Protección Radiológica D. B Feld 61 2008-10

4  Institute of Physics and Engineering in Medicine, The Design of Treatment Room Facilities (Stedeford Brian, Morgan H., Mayless W., editors), IPEM, York, United Kingdom (1997) Method for the development of Emergency Response Preparedness for Nuclear or Radiological Accidents, IAEA, Tec Doc 953 (1997)  Design and Implementation of a Radiotherapy Programme: Clinical, Medical Physics, Radiation Protection and Safety Aspects, IAEA Tec Doc 1040 (1998)  Calibration of Brachytherapy Sources, IAEA, Tec Doc 1079 (1999)  Occupational Radiation Protection, IAEA Safety Standards Series Nº RS-G-1.1 (1999)  Aspectos físicos de la Garantía de Calidad: Protocolo de Control de Calidad, IAEA, TecDoc 1151 (2000) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 24 : Protección Radiológica D. B Feld 62 2008-10

5  Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation, IAEA Safety Standards Series Nº RS-G-1.5 (2002).  1990 Recommendations of the ICRP, Publication Nº 60, Pergamon Press, Oxford, and New York (1982).  Pregnancy and Medical Radiation, Publication Nº 84, Pergamon Press, Oxford, and New York (2000).  Norma básica de Seguridad Radiológica, Autoridad Regulatoria Nuclear, Argentina (2001).  Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing radiation Therapy, ICRP Publication Nº 86 (2002).  Handbook Of Radiotherapy Physics, CRC Press, Boca Raton, FL Mayles, P., Nahum, A., Rosenwald J.C., (2007). Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 24: Protección Radiológica D. B Feld 63 2008 - 10