Artritis Reumatoídea

Etiología desconocida Artritis Reumatoídea... Sistémica Inflamatoria Crónica Etiología desconocida Articulaciones Invalidez

Artritis Reumatoídea... Epidemiología Prevalencia 0,2 % a 1 %. Incidencia 0,2 a 0,4 por mil personas/ año. Aumenta con la edad. Mujeres/hombres = 6-7 /1 en Chile. La edad de inicio es a los 40 años ± 10 años

Artritis Reumatoídea... Patogenia Superposición de 2 mecanismos: Inflamación articular Linfocitos T Destrucción articular vasos de neoformación, células sinoviales, células tipo fibroblastos y macrófagos

Artritis Reumatoídea... Patogenia Vasos de neoformación Transudación de líquido Citoquinas, CI, C`, fagocitosis, enz.lisosomales y radicales libres Migración de linfocitos y PMN Degradación de: cartílago y hueso

Artritis Reumatoídea... Patología Características patológicas principales: Serositis: Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas. “Pannus Reumatoídeo” Serositis de la pleura y del pericardio. Nódulos subcutáneos. Vasculitis.

Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico Manifestaciones articulares Inflamación en las articulaciones periféricas y en las vainas tendíneas, luego en las articulaciones más centrales. Respeta la columna, pero no en su porción cervical

Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico Edema o sensibilidad dolorosa de articulaciones IFP, MCF o MTF Simétrica Comienzo brusco con poliartritis Postración y fiebre

Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987 1.- Rigidez articular matutina y por una hora 2.- Artritis de tres o más áreas articulares 3.- Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 4.- Artritis simétrica 5.- Nódulos reumatoídeos 6.- Factor reumatoídeo sérico positivo 7.- Radiología típica en manos y muñecas

Artritis Reumatoídea... Cuadro clínico. Manifestaciones extra-articulares Ojo Pericardio Pleura Pulmón Nodulos linfaticos Bazo Medula ósea Músculo Piel Sistema nervioso Escleritis,queratoconjuntivitis Derrame Derrame Fibrosis, nódulos Reactivos, Linfadenopatias Esplenomegalia Anemia Atrofia Atrofia, adelgazamiento Neuropatía periférica

Artritis Reumatoídea... Manos. MUÑECAS Sinovitis Estiloide cubital prominente Subluxación y colapso del carpo Desviación radial METACARPOFALÁNGICAS Sinovitis Desviación cubital Subluxación de las articulaciones Subluxación de los tendones extensores

Artritis Reumatoídea... Manos. PULGARES Sinovitis de MCF, IF, CMC Deformación en Z Inestabilidad de la IF INTERFALÁNGICAS PROXIMALES Sinovitis y quistes sinoviales Deformaciones fijas en flexión o en extensión

Artritis Reumatoídea... Pies. Dolor, incomodidad al levantarse en la mañana Dolor en los dedos de los pies al caminar y al calzarse Subluxación de las MTF dedos en garra Hallux valgus

Artritis Reumatoídea... Rodillas. Derrame Quistes de Baker Laxitud de los ligamentos laterales y cruzados Atrofia muscular del cuádriceps Deformidad fija en flexión Deformación en valgo o en varo

Artritis Reumatoídea... Columna cervical. Sinovitis de las articulaciones espinales Subluxación cervical en el nivel C1-C2 Mielopatía Parestesias de las manos Hiperrreflexia  hiporreflexia

Artritis Reumatoídea... Laboratorio. Anemia + VHS >30 mm/hr Factor Reumatoideo Líquido sinovial Imagenología-Radiología Biopsia

Factores de mal pronósticos: Artritis Reumatoídea... Factores de mal pronósticos: FR positivo Tener nódulos reumatoídeos Cursar con una poliartritis persistente Presencia de problemas psicosociales Tener manifestaciones extraarticulares Tener una artritis erosiva

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN. Objetivos: Aliviar el dolor Controlar la inflamación Prevenir o impedir la destrucción articular Preservar y cuidar las capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades Modalidades físicas: Protección articular Ortesis ( férulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda, calzado) Ejercicios físicos Reposo adecuado  la fatiga asociada a AR activa y de las articulaciones inflamadas

TRATAMIENTO Hay 3 clases de drogas: AINES y analgésicos Esteroides Antirreumáticos (modifican los procesos patológicos responsables de la inflamación crónica)

AINEs  el dolor y la inflamación. Evaluar respuesta a tto en 2 semanas, si no  dolor e inflamación  cambiar a otra variedad de AINE. No combinar AINEs   las complicaciones (alergias, daño al tubo digestivo). Se puede utilizar sólo analgésicos (Paracetamol)   el riesgo de los RAMs de los AINEs. Los antiiflamatorios no eliminan por completo los signos y síntomas de AR activa.

CORTICOESTEROIDES Se utilizan en dosis bajas (Prednisona:  7,5 mg/día por 1 a 6 meses) Pueden retardar el daño articular al interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la síntesis de PGs y leucotrienos. RAMs: HTA Hiperglicemia Osteoporosis.

DROGAS MODIFICADORAS ANTIRREUMÁTICAS  morbilidad y mortalidad en enfermos con AR. Utilizar apenas se establece el diagnóstico y antes de que se presenten las erosiones de la enfermedad.

En AR que tienen una actividad leve o no intensa  droga de elección porque es fácil de usar y la retinopatía es muy poco frecuente en dosis apropiadas.

AGENTES ANTIMALÁRICOS: Cloroquina (hasta 4mg/kg peso ideal/día) Hidroxiclororoquina (hasta 6mg/kg peso ideal /día) Se acumulan en los tejidos Vida media prolongada. Comienzo de su acción: 3 a 5 meses. RAMs : Indigestión exantema cutáneo alteraciones visuales y retinopatía (monitorización por oftalmología cada 6m -1 à) Mecanismo de acción: Inhibe a las enzimas lisosomales Inhibe las respuestas de PMN y de linfocitos Inhibe la liberación de IL-1 Protegería al cartílago

En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de reciente inicio

METOTREXATE: Droga de elección en AR (efectivo y bastante seguro). Acción rápida La sinovitis desaparece en 1 a 2 meses Dosis: 7,5-25 mg/semana.VO, IM ,SC Maxima acción a los 6 meses de uso Mecanismo de acción: Análogo del ácido fólico y aminopterina Inhibe la enzima dihidrofolatorreductasa  la actividad de la thymidilato sintetasa  altera la síntesis de DNA.  quemotaxis de los PMN  los receptores solubles de IL-2.

Contraindicaciones absolutas: Enfermedad renal preexistente Enfermedad hepática Alcoholismo. RAMs comunes Dolor abdominal Náuseas Estomatitis Hepatotoxicidad Anemia macrocítica Alopecía Neumonitis (más en fumadores) Mayor riesgo de infección por H.zoster toxicidad del MTX: Teratogénico potencial Mielosupresión Neumonitis Ceden al  dosis y Agregar ác fólico.

SULFASALAZINA: Mecanismo de acción: Inhibe la migración de los PMNs  respuesta linfocitaria inhibe la angiogénesis. 50% de los pacientes desarrolla algún RAMs durante los primeros 4 meses de tto Exantema cutáneo Náuseas Dolor abdominal  enzimas hepáticas Oligoespemia Alteraciones del SNC Discrasias sanguíneas (en portadores déficit de la G6FD).

En los pacientes en que la enfermedad siguió activa pese a estas drogas

AZATIOPRINA: Inmunosupresor Mecanismo de acción: Análogo de las purinas Interfiere con la síntesis de DNA (adenosina y guanina) Inhibe la proliferación de linfocitos. Tiene un efecto ahorrador de esteroides RAMs comunes Diarrea Náuseas Vómitos RAMs graves pero más raras supresión MO Hepatitis

CICLOSPORINA: Mecanismo de acción: Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la síntesis y liberación de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T helpers. Inmunomodulador El problema mayor de la ciclosporina :  f(x) renal HTA Otros RAMs: hirsutismo

ANTAGONISTAS TNF- Tienen efecto antiinflamatorio potente Mecanismo de acción: TNF es una citoquina inflamatoria la cual esta en la AR TNF promueve la liberación de procitoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6 e IL-8) y estimula la producción de proteasas. Se unen al TNF y lo inactiva. O bien actúa como Ac monoclonal contra el TNF  neutraliza su actividad biológica RAMs: Reacción tipo influenza Reacción local en el sitio de inyección

LEFLUNOMIDA: Mecanismo de acción: (Inmunorregulador) RAMs: En células en proliferación activa como los linfocitos autoinmunes activados los detienen en la fase G1 del ciclo celular. Interfiere con la activación de los linfocitos T Inhibe la adhesión de los leucocitos al endotelio Altera la síntesis de citoquinas  inmunosupresoras: TGF 1 y  inmunoestimuladoras: IL-2. Inactiva a COX-2,  efecto antiinflamatorio. RAMs: Exantema Alopecía  Alergia  peso  Diarrea Trombocitopenia  Hepatotoxicidad.

CICLOFOSFAMIDA: Es un agente con efecto inmunosupresor y citotóxico Mecanismo de acción: "cross-linking" de DNA  muerte celular.  linfocitos Ty B de la circulación. RAMs son frecuentes: Neutropenia Supresión de la MO Inmunosupresión Supresión gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia prematura) y en hombres Cistitis hemorrágica  frecuencia de linfomas y de otras neoplasias hematólogicas

LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

Introducción. Enfermedad autoinmune, caracterizada por la formación de autoanticuerpos y manifestaciones de inflamación mediada por mecanismos inmunes. En el mundo la prevalencia del LEG es alrededor de 1:1000 a 1:1.600 personas Relación: M:H=7:1 hombre, edad promedio de inicio 28 años ± 12 años

Etiología Genética Factores hormonales Factores ambientales: lupus-likeluz UV, drogas (procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas) Anormalidades inmunológicas: - de las células T citotóxicas y células T supresoras. -de células T helper CD4+. -Activación policlonal de células B en etapas precoces. -Defecto en la tolerancia de las células y señales celulares. - en la producción de citokinas Th2.

Autoanticuerpos y manifestaciones clínicas Manifestación clínica Anticuerpo Antinuclear S 95%. Poco específico, (+) en otras ETC, procesos inflamatorios crónicos,tumores y envejecimiento. AntiDNA de doble hebra E50-75%.Actividad del LEG y sugieren riesgo de nefritis Anti-Ro (+) en LEG y en Sjögren. Frecuente en LEG con AAN (-). Lupus neonatal, riesgo de bloqueo cardíaco congénito. Frecuente en el lupus cutáneo subagudo Anti-Sm Específico para LEG. Los títulos no varían con la actividad del LEG.

Manifestación clínica Anticuerpo Manifestación clínica Antiribonucleoproteína (RNP) En muchas ETC, en síndromes de sobreposición y en la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo  Anticardiolipina   (+) en alrededor de 30 % a 50% en LEG y ETC y en algunos sanos. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente Anticoagulante lúpico Contra fosfolípidos de la cascada de coagulación. Se asocia con trombosis y pérdida fetal recurrente. Antihistona Se asocia con Lupus inducido por drogas, también común en el lupus espontáneo. Anti proteína P ribosomal:   Se ha asociado con Psicosis lúpica

Patogénesis Complejos inmunes Autoanticuerpos -Las características del anticuerpo y capacidad de activar complemento. -La naturaleza del antígeno, tamaño y carga. -La capacidad del complemento de solubilizar los CI y unirlos a receptores CR1 glóbulos rojos. Autoanticuerpos -Anticuerpos contra antígenos de superficie celular -Anticuerpos antifosfolípidos Efectos de la luz UV -Daña el DNA -Aumenta la unión de anticuerpos a keratinocitos activados por UV. -Altera el metabolismo de los fosfolípidos de membrana celular. -Aumenta la liberación de IL-1 desde keratinocitos y células de Langerhans cutáneos.

Manifestaciones clínicas.

Criterios para la Clasificación del LEG. 9-.Hematológicos: Anemia hemolítica con reticulocitosis Leucocitopenia < 4.000 por dos veces Linfocitopenia < 1.500 por dos veces Trombocitopenia < 100.000 10-. Inmunológicos: a) Anti-DNA elevado b) Anti-Sm c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses. 11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas) 1-.Eritema malar. 2-. Eritema discoide. 3-. Fotosensibilidad 4-. Ulceras orales 5-.Artritis 6-.Serositis: pleuritis, pericarditis. 7.-Renal: proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ Cilindros. 8-.Neurológicos:  convulsiones psicosis

Manifestaciones sistémicas Serositis -hallazgos mínimos. -derrame. -miocarditis. -disfunción del diafragma. Manifestaciones cutáneas -LEG cutáneo agudo -Lupus cutáneo subagudo -Lupus discoide o cutáneo crónico -Úlceras orales, nasales, epistaxis, alopecia.

Manifestaciones sistémicas Nefritis Tipo OMS II: proliferación mesangial. Tipo OMS III: GN focal que se extiende hacia los lobulillos. Tipo OMS IV: GN difusa. Tipo OMS V: GN membranosa. Tipo I 0,4-4%; II 20-22%; III 25-35%; IV 27-37%; V 13-15% y VI 0,7%.

Sistema nervioso central: -alteraciones cognitivas y conductuales. -convulsiones, AVE Vasculitis Trombosis de grandes o pequeñas venas o arterias (+ anticoagulante lúpico o anticardiolipinas) Manifestaciones hematológicas: anemia hemolítica (Coombs+, reticulocitosis) o trombocitopenia Artropatías -edema intermitente de mano o pie. -poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones, simétrica, con rigidez matinal, sin deformaciones fijas.

Estudio inicial Hemograma, VHS. ANA, anti-DNA. Examen de orina. Función renal, hepática. Autoanticuerpos. Puede ser útil test de Coombs directo.

AAN Sensible AntidsDNA Específico Anti-Sm Anti-dsDNA   Riesgo de nefritis, actividad de la enfermedad. En descenso: mejoría. AntiRNP Buen pronóstico. Anticardiolipina Riesgo de trombosis y de pérdida fetal. Anti-Ro   En enferma embarazada riesgo de Bloqueo A-V congénito fetal. Sed.orina, creatinina Riesgo potencial de un brote de actividad lúpica. Complemento sérico repetido (C3 y C4) Niveles bajos sugieren LEG activo, y riesgo de nefritis. Niveles en ascenso sugieren mejoría. DG M A N E J O

Tratamiento Cambios de estilo de vida. Control del stress y emociones. Medicación apropiada.

Dermatitis leves  Bloqueador solar. Salicilatos o AINEs. Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) efectivos en la dermatitis y la artritis. Terapia esteroidal mala calidad de vida con riesgo vital. Drogas citotóxicas (azatioprina, ciclofosfamida)  esteroides y posibilidad de progresión a insuficiencia renal. Otras: plasmaféresis, linfoplasmaféresis, pulsos de altas dosis de metilprednisolona, andrógenos (danazol), ciclosporina, metotrexate.