Miocardiopatía Hipertrófica Prof. Dr. Fernando Del Pozo Crespo, 2002

MIOCARDIOPATÍAS DEFINICIÓN Son enfermedades del miocardio que cursan con disfunción cardiaca (OMS/ISFC 1995) Enfermedades del miocardio de causa desconocida Enfermedades del miocardio de etiología sistémica o cardiaca conocida (MCP Específicas) Disfunción de Ventriculo izqdo acompañada o no de sintomas, siendo la disfunción sistólica o diastólica y en algunas ocasiones afecta predominantemente al ventriculo derecho Lesión difusa del miocardio capaz de alterar su función

MIOCARDIOPATÍAS Clasificación Clasificación Fisiopatológica Miocardiopatía Dilatada Miocardiopatía Hipertrófica Miocardiopatía Restrictiva Miocardiopatía Arritmogénica de Ventriculo Derecho Clasificación Etiológica Causa Intrínseca (Primarias o Secundarias) Idiopáticas Genética Autoinmune Infecciosas (bacterianas,fúngicas,parasitarias...) Tóxicas (alcohol,cocaina.CO,quimioterapia,irradiación...) Infiltrativas (amiloidosis,hemocromatosis,..) Por enfermedades endocrinas ,metabólicas o sistémicas Distrofias neuromusculares Peripartal Causa Extrínseca Isquémica Valvular Hipertensiva Clasificación

Miocardiopatía Hipertrófica

Miocardiopatía Hipertrófica Definición Es una enfermedad genética del miocardio caracterizada por la presencia de una hipertrofia aislada,aparentemente idiopática,del ventriculo izqdo.,debida a una mutación de alguno de los genes que codifican las proteinas del aparato contráctil del miocito

Miocardiopatía Hipertrófica Generalidades Prevalencia en la población general 0,2-0,5% Lenta progresión de los síntomas,progresivo deterioro de la función ventricular y la posibilidad de muerte súbita en cualquier momento de la evolución Muerte súbita es del 2,5% en adultos a 6% en niños,en pacientes ambulatorios no seleccionados es de 1% Algunos pacientes pueden presentar gradiente de presión intraventricular 20-30% que en la mayor parte es subaórtico y en ocasiones se acompaña de Insuficiencia Mitral

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA CLASIFICACION HEMODINAMICA MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA Obstruccion persistente (gte. en condiciones basales) Obstruccion labil (gte. variable) Obstruccion latente (gte. provocable) Obstruccion medio-ventricular Obstruccion en tracto de salida ventricular derecho Obstruccion subaortica debida a contacto valvas mitrales-septo MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA NO OBSTRUCTIVA Wigle E.D. et al. Progr.Cardiovasc.Dis. 1985;28:1-83

Miocardiopatía Hipertrófica Etiopatogenia

Miocardiopatía Hipertrófica Generalidades Descrita en 1958 por el patólogo Donald Teare (Br.Heart J. 1958,20:1-8) Es una enfermedad del sarcómero cardiaco frecuentemente familiar de gran heterogeneidad morfológica,funcional y clínica Se caracteriza por: Aumento de la masa miocárdica Desorganización de miocitos y miofibrillas Aumento de la matriz colágena Alteraciones de las coronarias intramiocárdicas Su diagnóstico Presencia de hipertrofia generalmente asimétrica y distribución variable Alteración de la función diastólica Isquemia miocárdica Gte. intraventricular subaórtico

Miocardiopatía Hipertrófica Todas las mutaciones de las proteinas sarcoméricas: Proteinas del sarcomero Proteinas de los miofilamentos gruesos Betamiosina de cadenas pesadas Miosina esencial de cadena ligera I Miosina reguladora de cadena ligera II Proteinas de filamentos delgados Troponina T Troponina I Alfa Tropomiosina Proteinas del aparato estructural Miosina cardiaca ligada a proteina C Actina Titina (Heterogeneidad genética)

Miocardiopatía Hipertrófica Esta determinada por un trastorno genético que esta causado por mutaciones de genes que codifican las proteinas contráctiles del sarcómero. Nueve anormalidades diferentes de genes han sido identificadas en el 60% de los casos Diferentes alteraciones de los genes pueden producir anomalías de la contractilidad opuestas Mutaciones en las cadenas pesadas de miosina puede empeorar la contractilidad,produciendo hipertrofia Mutaciones en Alfa- Tropomiosina o Troponina I empeora la relajación,resultando un estado hipercontráctil

Miocardiopatía Hipertrófica Originalmente concebida como una enfermedad del sarcomero,pero en los últimos años es preferible describirla como una enfermedad metabólica con un defecto general en la utilización de ATP por el sarcómero

Miocardiopatía Hipertrófica Necesitamos identificar una anormalidad que sea compartida por los diversos fenotipos de todas las mutaciones de las proteinas contráctiles Una de ellas es la ineficacia en la producción de ATP y su uso en el sarcómero Mutaciones en la regulación de la subunidad de AMP-Protein- Kinasa activada que juega un papel de pivote en la homeostasis del ATP y ha sido recientemente identificada en familias con Miocardiopatía Hipertrófica autosómica dominante con o sin síndrome de Wolf-Parkinson-White

Miocardiopatía Hipertrófica Causas de la Miocardiopatía Hipertrófica en Infancia Miocardiopatía Hipertrófica mitocondrial Deficiencia en Acil-Co A deshidrogenasa Enfermedad de Pompe Sindrome de Noonan Anormalidades de las proteinas sarcomericas Hijo de madre diabética Trastornos infiltrativos -Sindrome de Hurler -Síndrome de Hunter -Síndrome de Sanfilipo

Miocardiopatía Hipertrófica Fisiopatología

Miocardiopatía Hipertrófica Principales Problemas Hipertrofia y desorganizacion miocardica Alteración de la función diastólica Alteración de la función sistólica Obstrucción en tracto de salida ventricular. Inestabilidad eléctrica,arritmias Isquemia Miocárdica

Miocardiopatía Hipertrófica Alteración de la función diástólica La alteracion de la relajacion es probablemente la causa mas importante de la disfuncion diastolica Periodo isovolumetrico alargado,llenado ventricular lento e importante contribucion de la contraccion auricular al llenado En ocasiones la alteracion predominante es el aumento de la rigidez ventricular,de similares caracteristicas a la pericarditis constrictiva La causa predominante de la disfuncion diastolica es dificil muchas veces de identificar,dado que pueden coexistir varios factores: Isquemia Miocardica Desorganizacion Miocardica y Fibrosis Hipertrofia Ventricular

Miocardiopatía Hipertrófica Disfunción Diastólica Rigidez de la cámara Masa Volúmen Rigidez muscular ? ? Interacción Ventricular Miocardiopatía Hipertrófica Restauración de fuerzas Contractilidad Relajación Inactivación Falta uniformidad Dependencia de la carga Relajación

Miocardiopatía Hipertrófica Alteración de la función sistólica 10-15% de pacientes evolucionande Miocardiopatía Hipertrófica a Dilatada,con adelgazameinto de las paredes Al principio función sistólica hiperdinámica 20% Aumento del gte. Subaórtico (Hipertrofia + S.A.M.) Insuficiencia Mitral (SAM,Prolapso Mitral o calcificación anillo) Disfunción sistólica 10-15% casos (fases avanzadas)

Miocardiopatía Hipertrófica Isquemia Miocárdica Puede aparecer en ausencia de lesiones coronarias (Aumento del trabajo cardiaco [ Hipertrofia,Obstrucción TSVI] ) Compresión sistólica de pequeños vasos Alteraciones de arterias perforantes septales Disminución de la reserva coronaria “Milking” de la A. Descendente anterior

Miocardiopatía Hipertrófica Diagnóstico

Miocardiopatía Hipertrófica Diagnóstico de sospecha.- Historia Clínica Exploración Física Analítica Radiología de torax Electrocardiograma Diagnóstico de certeza.- Ecocardiograma RMN Hemodinámica

Miocardiopatía Hipertrófica Sintomatología Clínica y mecanismo fisiopatológico Hipertrofia Ventricular Alteración función diastólica Obstrucción tracto salida Asistolia,Alt función sistólica Inestabilidad eléctrica Arritmias Isquemia Miocárdica Angina DISNEA(60%) DOLOR TORÁCICO(47%) SÍNCOPE(31%) PALPITACIONES(17%) MUERTE SÚBITA (2%)

Miocardiopatía Hipertrófica Exploración Física Palpación.- Pulso normal o bisferiens Punta cardiaca de localización normal Latido apical vigoroso o doble latido Auscultación.- Soplo sistólico rudo localizado en apex o borde paraesternal izqdo. se irradia a lo largo del mismo,intensifica con Valsalva o contracción isométrica del puño de la mano Presencia de ritmo de galope por R IV A veces desdoblamiento del II R

Miocardiopatía Hipertrófica Radiología de Torax

Miocardiopatía Hipertrófica Electrocardiograma

Miocardiopatía Hipertrófica Diagnóstico Ecocardiográfico Hipertrofia septal,relación grosor septo/pared posterior >1,3:1 (11-40 mm, 95%) Obstrucción tracto de salida > 20 mmHg Presencia de S.A.M. Colapso sistólico de sigmoideas aórticas Hipertrofia apical o de Vent.Dcho. Principales hallazgos en la exploración ecocardiográfica de la Miocardiopatía Hipertrófica

Miocardiopatía Hipertrófica Ecocardiografía Objetivos de Valoración Magnitud del gradiente por Doppler Insuficiencia Mitral acompañante y grado de severidad Anatomía de las valvas mitrales Tamaño de los músculos papilares y ubicación Lugar de inserción de las cuerdas tendinosas Distribución de la Hipertrofia ventricular y dimensiones de TSVI

Miocardiopatía Hipertrófica Diagnóstico Hemodinámico

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento

Miocardiopatía Hipertrófica Objetivos Terapéuticos Disfunción Diastólica Isquemia Miocárdica Obstrucción del tracto de salida de VI Disfunción sistólica Arritmias Síncopes

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento General Evitar grandes esfuerzos y deportes competitivos. Profilaxis endocarditis infecciosa. Profilaxis tromboembolismo (anticoagulación con dicumarínicos): en caso de antecedentes de embolismo sistémico, fibrilación auricular crónica o paroxística. Fármacos generalmente contraindicados: digital, diuréticos, nitratos, inotrópicos. En fase dilatada pueden usarse digital y diuréticos. Fibrilación auricular: si hay deterioro hemodinámico, cardioversión. Intentar mantener el ritmo sinusal. Si no revierte, control de la frecuencia cardíaca con Betabloqueantes y Verapamilo.

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Farmacológico

Miocardiopatía Hipertrófica Bloqueadores betaadrenérgicos (mejor en disnea) Mejoran síntomas Reducen el consumo miocárdico de O2 Mejoran la obstrucción del TSVI Mejoran función diastólica y llenado ventricular Verapamilo (mejor en angina) Mejora la obstrucción TSVI Mejora la función diastólica Mejora la perfusión miocárdica Disopiramida (mejor en obstrucción del TSVI) Mejora los síntomas Efecto inótropo negativo Reduce el gte. del TSVI Otros fármacos Diuréticos Amiodarona (mejor en ACxFA) Anticoagulantes Digoxina Tratamiento Médico

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Farmacológico En obstrucción sintomática Comenzar con Betabloqueadores Si necesario añadir Disopiramida 400-600 mg/dia En ptes. mayores puede haber efectos anticolinérgicos por Disopiramida Si falla Tto Quirúrgico mediante Miectomía guiada por ETE > 80% exitos Implantación de Marcapasos Secuencial DDD Ablación arterias septales,si no se puede cirugía Angina de pecho severa Trtamiento con altas dosis de Verapamil ó Diltiazem Excluir compresión sistólica de vasos intramurales el Tto. Quirúrgico Síntomas de Insuficiencia Cardiaca Tratamiento convencional de la IC,si ademas se acompaña de dilatación ventricular

Miocardiopatía Hipertrófica Marcadores no invasivos de riesgo o muerte súbita Historia familiar de muerte súbita (2 ó mas miembros de < 45 años) Síncope inexplicable * Hipertrofia ventricular izqda severa (> 3 cm de grosor en paredes) Respuesta de la Tensión Arterial anormal al ejercicio # Taquicardia ventricular no sostenida (monitorización Holter) + * Riesgo importante cuando repetitivo o asociado a ejercicio o en niños # Definida como aumento > 25 mmHg o caida > 15 mmHg con ejercicio + Salva de 3 ó mas extrasistoles ventriculares a frecuencia de 120/m ó mas,de menos de 30 seg

Miocardiopatía Hipertrófica Desencadenantes de Muerte Súbita y su tratamiento Taquicardia Ventricular monomórfica ---------------------Tto.Farmacológico ó D.A.I clínicamente sostenida Alteraciones del sistema de conducción----------------------Marcapasos Vias anómalas auriculoventriculares-------------------------Ablación con radiofrecuencia Sincope al ejercicio con obstrucción severa-----------------Miectomía-Miotomía Isquemia Miocárdica-------------------------------------------- Verapamil Fibrilación Auricular Paroxística-----------------------------Amiodarona

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Quirúrgico

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Quirúrgico Cleland en 1958 realizó por primera vez una miotomía transaórtica (1) La técnica más utilizada es la miotomía-miectomía de Morrow (2) Extracción de un fragmento rectangular de 3 cm Mejora la sintomatología (Disminuye o desaparece S.A.M.,Gte SubAo e Insuf.Mitral) Recambio valvular por prótesis de bajo perfil (Cooley 3) Reservada para pacientges con Insuf Mitral severa,o septo demasiado fino) Cleland WP. The surgical management of obstructive cardiomyopathy. J Cardiovasc Surg; 1963;4:489-491 Morrow AG et al Operative treatement in hypertrofic subaortic stenosis.....Circulation 1975;52: 88-102 Cooley DA et al Diffuse muscular subaortic stenosis:surgical treatment Amer J. Cardiol 1973; 31:1-6

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Quirúrgico Objetivos son alivio de la obstrucción subaórtica y de la Insuficiencia Mitral Indicación General -Gte. severo de al menos 50 mmHg sea basal o provocable -Síntomas limitantes y/o síncope recurrente a pesar de tto. Médico 15% ptes La supervivencia no se ha demostrado que aumente con este procedimiento La mortalidad anual tardía es de 1,5-4 % Las supervivencias 90% el primer año y del 85% a los 5 años La complicación mas frecuente son los trastornos de la conducción -Bloqueo de rama izqda. Posquirúrgica es de hasta 41% -Bloqueos A-V 3-5% que precisan marcapaso definitivo Insuficiencia Aórtica severa;Insuficiencia Mitral Comunicación Interventricular 1-5%

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento Quirúrgico Resultados Gte. mmHg Clase funcional Mortalidad Autores Año Nº Ptes Segto. años Basal Precoz Tardía Schulte et al 1993 272 8,2 54 9 3 1,6 8/272 (2,9%) 3/264 (1,1%) Heric et al 1995 95 3,7 93 21 2 1,4 11/95 (6%) 16/84 2,2% Mc Cully et al. 1996 45 2,4 62,9 - 3,1 0/45 1/62 (1,6%) Robbins et al. 131 6,1 66,8 2,8 5/131 (3,8%) 6/126 (4,7%) Schulte H.D. et al. J.Thorac.Cardiovasc Surg 1993; 106:709-717 Heric B. et al. J.Thorac.Cardiovasc.Surg 1995;110:195-208 Mc Cully R.B. et al Circulataiaon 1996; 94:467-471 Robbins R.C. et al. J.Thorac Cardiovasc.Surg 1996;111:586-594

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento con Marcapasos

Miocardiopatía Hipertrófica Marcapasos Secuencial Observación inicial de Hassenstein 1975 en que la estimulación eléctrica del corazón disminuía el gte. del TSVI Produce una activación ventricular asincrónica similar a la del BCRIHH ampliando el TSVI y disminuyendo la velocidad de eyección Disminuye efecto Venturi y la Insuficiencia Mitral Es muy importante la programación de un intervalo A-V optimo,así como la posición del electrodo sea distal,lo mas cercana al apex Se ha observado mejoría clínica 43-70% Puede ser alternativa a la cirugía en ptes. seleccionados MCHO Pacientes de mayor edad,con peor capacidad funcional,con trastornos de la conducción,que no deseen operarse o que presentan enfermedades concomitantes y/o elevado riesgo quirúrgico

Miocardiopatía Hipertrófica Marcapasos Secuencial Selección de pacientes Pacientes con fracaso en tto. farmacológico Pacientes de edad avanzada Pacientes con trastornos de la conducción Pacientes con peor capacidad funcional presentan una mejoría de los síntomas

Miocardiopatía Hipertrófica Marcapasos Secuencial Resultados Basal DDD Autor Año Ptes. Edad Segto Gte. Clase Gte Clase % mejoría media meses mmHg funcional mmHg funcional Jeanrenaud 13 56 62 82+42 3 47+34 2 61 Fananapazir 1994 84 49 28 96+41 3,2 27+31 1,6 91 Nishimura 1997 21 58 2-3 76+61 2,9 55+38 2,4 63 PIC 83 53 12 59+36 30+25 1,4 M-PATHY 1999 48 82+32 3-4 48+32 - Tascón 2000 34 64 36 95+38 3,7 39+28 1,1 88 1992

Miocardiopatía Hipertrófica El uso de los periodos refractarios en el canal auricular,reduciendo la sensibilidad auricular y usando electrodos bipolares en auricula minimiza el riesgo. El marcapaso será programado para cortos retardos A-V,tendrán una programación individual frecuencia adaptada con retardo A-V para asegurar un llenado ventricular tanto en reposo como en ejercicio. El marcapaso es un tratamiento reversible y presenta riesgos clínicos pequeños para el paciente,debe ser considerado precozmente en pacientes sintomáticos.

Miocardiopatía Hipertrófica Tratamiento con Ablación de ramas septales

Miocardiopatía Hipertrófica Ablación percutánea de ramas septales Es una forma de tratamiento que consiste en ocasionar una lesión potencialmente deletérea. El objetivo es la embolización de una rama septal perforante Anterior(1ª septal) de la Art. Descendente anterio,mediante la producción controlada de un infarto El procedimiento consiste en localizar la arteria diana mediante oclusión transitoria,seguidamente se realiza inyección intracoronaria selectiva de alcohol para inducir un infarto limitado El etanol produce deshidratación inmediata y necrosis de los miocitos

Miocardiopatía Hipertrófica Ablación percutánea de ramas septales Indicaciones 1.- Se descarta en pacientes asintomáticos 2.- Pacientes con síntomas severos y refractarios al tto. farmacológico,en presencia de Gte. Subaórtico de al menos 40 mmHg o 60 mmHg tras provocación 3.- Imprescindible una anatomía coronaria favorable 4.- Ausencia de otros trastornos con indicación quirúrgica 5.- Pacientes que no toleran la medicación o tenían alto riesgo de muerte súbita

Miocardiopatía Hipertrófica Ablación percutánea de ramas septales Resultados inmediatos clínicos y hemodinámicos Gte mmHg Clase funcional Autor Año NºPtes Basal Postablac Basal Postablac Complicaciones % Mejoría Knight 1997 18 68 22 2,7 1,1 4 BAV,2 Arritmias 100 Faber 1998 91 74 17 2,8 13 BAV,5 Marcapasos 94 Lakkis 33 49 12 3,05 0,9 11BAV;5 TVNS;3 exitus Gietzen 1999 50 55 14 3 1,9 8 BAV,2 Arritmias;2exitus 84

Miocardiopatía Hipertrófica Ablación percutánea de ramas septales Resultados de seguimiento Gte mmHg Clase funcional Autor Año NºPtes. Basal Segto Basal Sgto Meses %Mejoría Recurrencia Harrington 1999 20 69 22 2,5 1,3 21,7 100 0/18 Gietzen 50 51 6 3 1,7 10,6 84 ------- Faber 2000 25 60 2,8 1,2 30 94 3/25(12%) Lakkis 74 3,2 0,5 12 7/50 (14%)

Miocardiopatía Hipertrófica Ablación percutánea de ramas septales Complicaciones y riesgos Básicamente constituye un procedimiento seguro,con rápida recuperación y baja morbimortalidad. Mortalidad global 2% Trastornos de conducción,Bloqueos alto grado que precisan implantación de marcapaso 15-20% Bloqueo de rama 52-91% Taquiarritmias ventriculares < 2%

Miocardiopatía Hipertrófica Estrategia y manejo

Miocardiopatía Hipertrófica Algoritmo Terapéutico I Tratamiento Médico Betabloqueadores Verapamilo Asintomático Betabloqueadores Verapamilo Sintomático leve-mod Betabloqueadores+Diurético Verapamilo+Diurético Sintomático grave Betabloqueadores+Verapamilo Disopiramida Diltiazem Fracaso Tto.

Miocardiopatía Hipertrófica Algoritmo Terapéutico II Tratamiento Médico Fracaso Síntomas y Obstrucción Edad > 30 Edad < 30 si Alterac morfológ (mitral/ap. subvalv) Patolog quirurgica asociada Bajo riesgo quirúrgico no Trastornos conducción Mayor edad HSA localizada Menor edad Marcapasos secuencial Ablación art. septales Cirugía Síntomas sin Obstrucción Trasplante Cardiaco

Miocardiopatía Hipertrófica Complicaciones Fibrilación Auricular Angina Inestable o Infarto de Miocardio Insuficiencia Cardiaca progresiva Endocarditis infecciosa Muerte súbita

Miocardiopatía Hipertrófica Mecanismos implicados en el Síncope y la Muerte Súbita Compromiso Hemodinámico Reducción del llenado ventricular (disfunción diastólica) Obstrucción sistólica tracto de salida Hipotensión inducida por ejercicio Activación de barorreflejos ventriculares (Hipotensión+Bradicardia) Isquemia Miocárdica Compresión sistólica de pequeños vasos Alteración estructural de art.perforantes septales Disminución de la reserva coronaria “Milking” de la art. Descendente anterior Arritmias Taquicardias Ventriculares TPSV ó Fibrilación Auricular Paroxística Trastornos de la conducción (Bloqueos ó Vias anómalas) Embolias

Miocardiopatía Hipertrófica Todos los métodos de curación hacen milagros................¡durante un tiempo¡ William Heberden