ACTITUD ANTE ALCALOSIS METABÓLICA EN URGENCIAS PEDIATRÍA Leire Dopazo Fernández Amaia Goñi Yarnoz Cristina Uría Avellanal

Caso clínico    Lactante 7 meses con pérdida de peso y anorexia. Comportamiento  Respiración Circulación  

A.P.: Embarazo y parto normales PN: 4,1 Kg (p90) Lactancia mixta Vacunación correcta + 1 dosis Prevenar. No alergias medicamentosas conocidas.

Enfermedad Actual Pérdida de peso el último mes de 500 gr. (5,6%) +  del apetito. Tos matutina con aumento de mucosidad traqueo-bronquial. (AP: cuadro catarral tto con Ventolín hace meses.) Afebril. No otra clínica asociada: No vómitos ni diarrea ni productos patológicos en las heces. No alteración de la micción.

E.F.: Peso: 8,420 Kg. (p50) Tª 37,4ºC (axilar) BEG. Bien nutrido e hidratado. No adenopatías. ACP: ruda con secreciones aisladas. Abdomen blando, no megalias. Resto de exploración por aparatos normal.

P.C.: Bq: HRF: Gluc 77 mg/dL 276 mOsm/Kg PCR negativa. Urea 44 mg/dL, Creat 0.5 mg/dL Na 129 mEq/L, K 3.4 mEq/L, Cl 79 mEq/L HRF: Hb 13.1 g/dL , Hto 36,5%. Leucocitos 8.800 /L con fórmula normal.

Rx simple de tórax AP y lat: Ø. Gasometría venosa: pH 7,61  pCO2 43 mmHg  pO2 48 mmHg  Bi 44 mmol/l  EB 20,3 mmol/l  Sat. O2 89% Rx simple de tórax AP y lat: Ø.

CLINICA ALCALOSIS METAB. ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA Resumen... pH 7,61 B 44mmol/l Cl 79 mEq/l CLINICA ALCALOSIS METAB. Hipopnea TA ( o ) Neurológicas: alt. nivel de conciencia Metabólicos (K, Mg, Ca) Cardiovasculares (K, cianosis peribucal – hipoxemia) ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA

Sales alcalinizantes. - Estado posthipercápnico Inicio Mantenimiento - Aparato GI -  de la natriuria -  renina -  mineralocorticoides - Pérdida excesiva de H+ - Ganancia neta de bases - Estado posthipercápnico Inicio Sales alcalinizantes. Alt. mec. renales de reabsorción de HCO3 o de secreción de H+. Mantenimiento - Contracción de volumen -  TFG -  Cloruro -  Potasio -  reabsorción bicarbonato -  secreción H+ -  renina -  aldosterona

ALCALOSIS METABÓLICA B  EB  CO2  pH

MECANISMOS COMPENSATORIOS Resp:  v,  pCO2 alveolar,  pO2 Limitado!! FASE AGUDA. Plasmático e intracelular Renal (TARDÍA):  excreción de HCO3-  excreción de H+

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ALCALOSIS METABOLICA Anamnesis y E.F. - Antecedentes prenatales. - Enfermedades previas. - Pérdidas de líquidos. - Alimentación. - Ingesta de fármacos. Gases sanguíneos, electrolitos y creatinina Alcalemia = pH sérico > 7,45 p CO2 <40 Bicarbonato > 28 Definir trastorno 1ario  Alcalosis metabólica Alcalosis metabólica  medir Cl en orina

ALCALOSIS Metabólica Respiratoria Con  Cloro Sin  Cloro Iatrogenia Pérdidas GI Pérdidas renales Pérdidas por sudor Sin  Cloro Enf. Adrenal Pérdida renal de ácido Causa exógena Respiratoria Iatrogenia Ventilación Mecánica Hiperventilación Enf. Pulmonar Enf. SNC General

 Cl-o  Cl-o Sd. Bartter Sd. Gitelman Uso reciente de diuréticos Cloro en orina Vómitos EHP Aspiración nasogástrica Dieta pobre en Cl Diarrea congénita con pérdida de Cl Abuso de laxantes Ingesta de álcalis exógenos Hipercapnia crónica en resolución Empleo prolongado de diuréticos Hipoparatiroidismo Fibrosis quística GI  Cl-o renal sudor HTA Exceso de mineralocorticoides  Cl-o Sd. Bartter Sd. Gitelman Uso reciente de diuréticos Depleción de Mg No HTA

TRATAMIENTO Corregir pH > 7,6 Según la causa: Depleción de volumen y Cl Solución salina + ClK CLORURO AMÓNICO (EB * Peso * 0,3 mEq) Sin depleción de volumen y Cl, según TA... Restricción salina Antagonistas de aldosterona (espironolactona)

Caso clínico Ingresa para estudio... Test del sudor: +. Pte. de resultados genética... FIBROSIS QUÍSTICA

FIBROSIS QUÍSTICA (AR) Enf sistémica. Mutación gen CFTR (F508) Moco hiperviscoso Alteración aclaramiento ciliar Deferentes Pulmón Páncreas Hígado Sudor Infertilidad Insuf. resp. Insuf. pancr. C.B. focal Pérdida de electrolitos

Síntomas al dx. % casos Sx respiratorios Desmedro/malnutición Diarrea/esteatorrea Ileo meconial/obstrucción intestinal Historia familiar Anomalías hidroelectrolíticas Prolapso rectal Otros 50,5 42,9 35,0 18,8 16,8 5,4 3,4 8,4 Sx al inicio de 20096 pacientes del Registro Nacional de Pacientes de la Fundación de F.Q. de EEUU.

Sd. Bartter? Otro caso clínico Lactante de 24 meses Estancamiento ponderal Analítica: alcalosis metabólica normoclorémica Test del sudor Ø. TA normal. Cl-o  Sd. Bartter?

RESUMEN - Diagnóstico Lo 1º  ASPECTO (TEP): grado afectación Historia clínica (imp. anamnesis) P.C.: Gasometría + Bq + amonio… Definir si alcalosis o acidosis Si alcalosis: resp vs. metabólica Si acidosis: Anion Gap... ALCALOSIS: etiología según iones en sg.: normo- o hipo-clorémica en orina: Cl-o  o .

RESUMEN – Tto. Necesidad de tamponar o reponer iones… Habitualmente, no sintomática y no requiere tto. de Urgencia (de estabilización). Necesidad de tamponar o reponer iones… Tto. etiológico en det. casos. Si respiratoria: respirar en bolsa.

CONCLUSIONES Pérdidas de peso – estancamiento ponderal de larga evolución sin otra clínica: analítica con gasometría nos puede dar clave para dx. Tener el diagnóstico diferencial de la alcalosis metabólica: no sólo pensar en causas más frec. Podríamos sacar mayor beneficio de medir el Cl-o, parámetro referencia en la bibliografía.

Gracias!