Alteración en el nivel de consciencia en Urgencias de Pediatría Inés Hernández Amaia Goñi

Objetivos Recordar el manejo de la alteración del nivel de consciencia en UP Recordar las causas más frecuentes y el diagnóstico diferencial

Caso Clínico Niño de 3 años que acude por CEFALEA Comportamiento ANORMAL Respiración Normal Circulación Normal

Glucemia Capilar: 110 mg/dl Constantes: TA 97/68 mmHg. Alt. N N Glucemia Capilar: 110 mg/dl Constantes: TA 97/68 mmHg. 36,9ºC, FC 94 lpm

Valoración inicial A: vía aérea permeable B: no dificultad respiratoria C: circulación normal D: Alerta (AVPU/AVDI) E: no evidencia de trauma

DISFUNCIÓN CEREBRAL PRIMARIA Alt N N Impresión general del Estado Fisiológico PROBLEMA SISTÉMICO DISFUNCIÓN CEREBRAL PRIMARIA Sepsis Hipoglucemia Intoxicación - Niño sacudido - Daño cerebral

EA: Fiebre de 38ºC y cefalea vespertina de un mes de evolución. Decaimiento y disminución de la actividad más llamativos los últimos 8 días. “habla más lento”, ”está más torpe” Le cuesta subir escaleras y presenta caídas más frecuentes Estreñimiento. Pérdida de control de esfínteres miccionales.

EF: TEP: alteración comportamiento Peso 16,9 Kg. Tª 36,9ºC (ax) TA 97/68 mmHg. FC 94 lpm, Dx 110 mg/dl Decaído y algo hipoactivo, lento en las respuestas. SNC: GSC 15. Pupilas ic y nr. No signos de focalidad neurológica. PC normales. Deambulación normal. No ataxia. Romberg negativo. No dismetrías. Fuerza EEII normal. No se consiguen ROT. Sensación de déficit de campo visual izdo. Resto de EF por aparatos normal.

Contusión cerebral Maltrato infantil Meningitis/Encefalitis Sepsis Abceso cerebral Invaginación Psiquiátricos Postcrítico 2ario a medicaión Fallo renal /hepático Glucemia Hidroelectroliticas Metabolismo Reye Shock IR / PCR Intoxicación CO Anafilaxia Tumor Hemorragia Abceso Hidrofelia Pseudotuor cerebri Hemorragia / embolia Migraña basilar SHU

PC : Dx: 110 mg/dl. Analítica sanguínea BQ: normal. PCR 1,6 mg/dl. HRF: normal con 21.000 leucocitos (N83,7%, L 12%, M4,2%, E 0,1%) Amonio 45, CK 42 U/L

PC : Oftalmología: FO normal TAC Urgente: normal.

Punción Lumbar Líquido claro, transparente. Glucosa 62 mg/dl. Pandy negativo. 12 células (L49%, S 51%). Se solicita PCR herpes y enterovirus.

EEG Sufrimiento cerebral difuso muy intenso.

RMN cerebral Alteración multifocal de sustancia blanca y corteza así como de ganglios de la base derecha.

UO: Durante su estancia en UO presenta oscilaciones en el nivel de consciencia. Valorado por Neuropediatría, se comienza con metilprednisolona iv. Se comenta con médicos de UCIP e ingresa en planta.

Orientación diagnóstica Historia Clínica AP Traumatismos Fiebre Tóxicos/fármacos/drogas Enf.base/concomitantes Síntomas de HIC (cefalea y vómitos matutinos) Inicio del cuadro Rápido Período de tiempo lúcido Lento Carácter transitorio y recurrente

EF General Constantes Vitales: FC, FR, TA … Fiebre (hipotermia) Lesiones externas Piel (ictericia, cianosis, rojo cereza, petequias, hematomas) Meníngeos / FA E.Neurológica completa / FO

Exploraciones Complementarias Glucemia capilar Análisis de laboratorio Tóxicos TAC craneal Punción Lumbar EEG Otras pruebas (ecografía, RMN, metabolopatías, FO, Rx, angiografía…)

MANEJO INICIAL EN UP OPCIONES TERAPEUTICAS INICIALES Metábolico Hipoglucemias Intoxicación por opiáceos Intoxicación por BZD Déficit de tiamina (vit. B1) Fiebre Estructurales Signos de herniación Tto de HIC

Evolución Glasgow 9 (02 M6 V1) UCIP PC Progresiva mejoría clínica. PCR LCR: NEGATIVOS Serologías: NEGATIVAS Progresiva mejoría clínica. Tto corticoideo oral Expl.Neurológica normal

ENCEFALITIS AGUDA PRIMITIVA AGUDA DISEMINADA Herpes, enterovirus, arbovirus, Influenzae Daño directo PCR Aciclovir AGUDA DISEMINADA Sarampión, parotiditis, varicela, rubeola, VEB Inmunológico EEG, RMN Corticoides

CONCLUSIONES Aproximación y estabilización Síntomas subclínicos (familia) Recordar causas infrecuentes Tóxicos Aciclovir

Bibliografía Tratado de Urgencias de Pediatría (Benito, Luaces, Mintegi, Pou) Enfermedades Infecciosas Pediátricas (Krugman) The Pediatric Emergency Medicine Resource (APLS) Nelson Tratado de Pediatría (17ª Ed.) What is acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) (European Journal of Pediatric Neurology, Nov. 2006)

Gracias!