Dolor oncológico de difícil manejo Juan Guillermo Santacruz E. MD, MBA. Especialista en Medicina Interna, Dolor y Cuidados Paliativos. Jefe del Servicio de Cuidado Paliativo Fundación Santa Fe de Bogotá.

Complejidad del paciente con dolor por cáncer Consenso Mexicano de manejo de dolor por cáncer. 2016

Mitos en el tratamiento del dolor por cáncer El 80% de los pacientes logran alivio del dolor si se siguen adecuadamente las recomendaciones de la escalera analgésica de la OMS. Los procedimientos invasivos analgésicos son consideraros el “4” escalón de la escalera y están indicados cuando haya fracasado el tratamiento farmacológico. Todos los pacientes con dolor por cáncer responden al tratamiento con los opioides. Santacruz J. Conclusiones basadas en la experiencia.2017

Revisión de GPC 2008-2013: Las dos mejor calificadas: Guía esocesa y la guía de malasia (2010). Evaluación con la herramienta AGREE II

Revisión sistemática y análisis critico de las GPC en dolor por cáncer Rev Calid Asist. 2016; 31(1):55-63

Que es dolor oncológico de difícil manejo? Dolor relacionado con el cáncer o su tratamiento que haya persistido por (3) meses y que no haya respondido al tratamiento convencional con opioides y co-analgésicos. Pharmacological options for the management of refractory cancer pain- what is the evidence? Support Care Cancer.2015

¿Por que vemos pacientes con dolor intratable? Envejecimiento poblacional. Exposición prolongada a tratamientos oncológicos. Cambios en la epidemiología y prevalencia de las enfermedades tumorales. Toxicidad opioide?

Apparent clinical opioid tolerance may result from pharmacological tolerance, a worsening pain state due to disease progression, and/or opioid-induced hyperalgesia (OIH). Opioid dose escalation may overcome pharmacological tolerance and treat worsening pain conditions due to disease progression. However, opioid dose escalation may enhance the pronociceptive process and worsen apparent opioid tolerance and clinical pain due to the exacerbation of opioid-induced hyperalgesia. The clinical outcome depends on the balance between the opioid analgesic effect and opioid-induced hyperalgesic response. Since the nociceptive system is a primitive and vital defense system , the development of analgesic tolerance and hyperalgesia in response to chronic opioid exposure helps counteract the impact of analgesics on blunting the nociceptive response as an important warning signal

Factores de riesgo para dolor de difícil manejo Pacientes jóvenes Dolor incidental Tolerancia, adicción Uso previo de opioides Dolor neuropático Pharmacological options for the management of refractory cancer pain- what is the evidence? Support Care Cancer.2015

Que hacemos con un paciente con dolor oncológico refractario? Manipulación de los opioides: rotación, combinación, cambios de vía, infusiones continuas. Medicamentos coadyuvantes: Antineuropáticos y otros. Intervenciones dirigidas al control del dolor agudo: Infusiones de Ketamina, Lidocaina, AINES. Optimizar medidas no farmacológicas y tratamiento oncoespecífico. Procedimientos invasivos analgésicos.

British Columbia. Ministry of Health.BC Guidelines. ca. 2017

LatinAmerican guidelines of cancer pain. 2017

El papel de la Metadona en el tratamiento del dolor oncológico refractario

Cuales son los riesgos de la metadona? Efecto arritmogénico. QT prolongado. Interacciones medicamentosas. Vida media impredecible (hasta 120 horas) Rotación y tablas equianalgésicas. Methadone Safety Guidelines. American Pain Society 2014

Factores de riesgo para efectos adversos de Metadona J Gen Inter Med 25(4): 305-9

Recomendaciones para el uso de Metadona en dolor por cáncer Tolerancia?? Exposición previa a opioides potentes Dolor severo Antecedentes cardiovasculares Medicación concomitante EKG basal Betabloqueadores Amiodarona Triciclicos Macrolidos No ajuste de dosis antes de una semana Titulación lenta Dosis bajas. Vida media larga. 10 veces mas potente que la morfina

Tratamientos invasivos en dolor por cáncer

Bloqueos neurolíticos analgésicos Anesthesiology Clin 34(2016) 317-339

Terapia intratecal en pacientes con dolor oncológico refractario Terapia intratecal en pacientes con dolor oncológico refractario. Quienes se benefician? Anesthesiology Clin 34(2016) 317-339

Dolor en pacientes sobrevivientes de cáncer: Un nuevo reto diagnóstico y terapéutico