Silvana Gattino Dermatología HPC-2014

Introducción Las QA son lesiones cutáneas crónicas fotoinducidas, que se observan en áreas con fotodaño previo (léntigos solares/arrugas). Son áreas de proliferación y diferenciación atípica de los queratinocitos, con predisposición a transformarse en CEC.

Prevalencia Aumenta con la edad, especialmente en personas con fototipos claros y con daño solar acumulado durante la vida. Hombres Mujeres 40 años: 15.4% 70 años: 34% 40 años: 5.9% 70 años: 18.2% En el hemisferio Sur, la prevalencia puede alcanzar 40-60% en personas ancianas con fototipos claros.

Definiciones y terminologia Las QA son lesiones preneoplásicas que en gral se presentan en forma múltiple y raramente como una única lesión. El CEC puede desarrollarse de novo y por progresión de una lesión precursora como la QA. En este consenso sólo son considerados los que se generan de QA. Los defensores de la teoría unicista consideran que la QA es un CEC in situ ya que la histología y la biología molecular lo demuestran. Los expertos consideran que a pesar de esto no requiere el mismo manejo que el CEC invasivo, ya que los datos clínicos muestran que el riesgo de transformación a CEC invasivo es bajo y el resultado es variable.

Evolución Desaparecer Persistir Progresar La tasa estimada en la literatura de regresión espontánea al año es de 15-25% Persistir La tasa de aparición de CEC en pctes con QA es del 5-20% en períodos de seguimiento de 10-25 años. La tasa de transformación de una QA a CEC es mucho más baja 0.1-0.24% en un año En forma notable, 82.4-100% de los pctes con CEC invasivo en áreas fotoexpuestas tiene antecedentes de QA. Progresar Si bien la tasa de progresión es baja, hay que tener en cuenta que no existe ningún criterio clínico, histológico o biológico que permita predecir con exactitud la progresión a CEC de una QA. Sin embargo hay algunas QA que son más sospechosas clínicamente que otras.

Campo de cancerización Area de cambios subclínicos en la periferia de las QA visibles que puede ser evaluado por histología, biología molecular o por imágenes (microscopía confocal de reflectancia). Clínicamente, se define como un área anatómica fotoexpuesta en forma crónica en la que aparecen QA múltiples y/o recurrente. Otros signos de fotoenvejecimiento histológicos y clínicos (elastosis solar, arrugas, manchas solares, lentigos, telangiectasias) pueden a menudo aparecen en este área también. Las áreas de la piel más afectadas son: frente, regiones temporales, nariz, cuero cabelludo, orejas, cuello, dorso de las manos y antebrazos.

Diagnóstico de QA Es clínico, en pctes con fototipos claros, en áreas fotoexpuestas y con daño actínico. Son lesiones hiperqueratósicas, de espesor variable con un diámetro < o = 1 cm, con un grado variable de eritema y a veces pigmentadas, rugosas a la palpación Pueden tomar la forma de cuerno cutáneo.

Diagnósticos diferenciales Queratosis seborreica Léntigos solares Verrugas planas Carcinoma espinocelular Enfermedad de Bowen Carcinoma basocelular Nevo melanocítico Melanoma

Factores de riesgo para QA

Evaluación inicial Es clínica Examinar al menos las áreas fotoexpuestas en busca de otras QA o CEC asociados. Evaluar fototipo y marcadores de daño actínico. En gral no se requiere biopsia pero debe hacerse en los siguientes casos: cuando la piel está engrosada, tamaño > 1 cm, induración, inflamación, ulceración, sangrado, aumento rápido de tamaño, dolor a la palpación, recurrencia rápida (2-3 meses) o persistencia luego del tto estándar y en lesiones localizadas en zonas de riesgo (labio, espalda, manos y orejas)

Tratamiento La necesidad de tratar de manera sistemática todas las QA para reducir el riesgo de cáncer de piel no se ha demostrado. Sin embargo, el tratamiento estaría justificado según las características clínicas de las QA, antecedentes de carcinomas cutáneos previos, subjetividad del paciente e impacto en la calidad de vida.

Crioterapia Destruye la superficie del tejido por congelación mediante la vaporización de nitrógeno líquido. La congelación y descongelación de la célula causa necrosis tisular. Es sencillo, rápido y barato. No existe un protocolo estándar en términos de duración de la congelación de la lesión, el número de ciclos o su frecuencia. Así, el enfoque es altamente dependiente del operador. Eficacia. Tasas de eliminación completas son alrededor de 68-75% a los 3 meses, con una y dos aplicaciones, y 82,5 a 88% a las 24 semanas (con dos aplicaciones). La tasa de progresión y recurrencia al año no se han evaluado correctamente. En sólo un estudio, la tasa de mantenimiento libre de enfermedad al año fue del 28% (con dos aplicaciones de 20 a 40 s). Eventos adversos: dolor, cicatrices hiper o hipopigmentadas. Opinión de los expertos: La crioterapia es el tratamiento estándar de primera línea para las QA aisladas o escasas.

Cirugía La extirpación quirúrgica de la lesión, incluyendo el margen mínimo, se considera el tratamiento estándar para QA aisladas sospechosas que puede progresar a CEC invasivo. Opinión de los expertos: La resección está indicada para QA aisladas sospechosas.

Curetaje y electrocoagulación Es una alternativa a la crioterapia para el tratamiento de primera línea. El procedimiento es rápido y asegura la hemostasia. No se han publicado datos sobre su eficacia. Opinión de los expertos: puede ser un tratamiento alternativo para QA. Está indicado para QA aisladas o escasas, hiperqueratósicas, no sospechosas y bien delimitados.

Laser Se indican en QA aisladas o escasas, pero las tasas de eliminación no se han evaluado en ensayos clínicos aleatorizados doble ciego. El efecto térmico y la vaporización no selectiva del tejido, con pérdida de sustancia y necrosis de los márgenes, pueden generar eritema, dolor, irritación, prurito, edema, e infección secundaria durante la fase de curación. También se utilizan para crear microtúneles que favorecen la penetración de los tratamientos tópicos o cromóforos, y por lo tanto la eficacia de la terapia fotodinámica (PDT). Opinión de los expertos: se podrían utilizar en QA múltiples en superficies grandes. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado ha comparado objetivamente este tto con otros.

Terapia fotodinámica Se aplica un fotosensibilizador tópico que, luego de la iluminación con la luz apropiada, destruye selectivamente las células tumorales. La TFD identificaría los límites del campo de cancerización. Como fotosensibilizador se usa un precursor del heme (ácido aminolevulínico o metilaminolevulinato). Dosis: debe realizarse una sesión y reevaluar a los 3 meses y realizar una segunda sesión si es necesario. Efectividad: se obtuvo luego de 2 sesiones una tasa de eliminación completa de las lesiones tratadas del 59-91%. La tasa de recurrencia la año fue del 17%. EA: dolor, ardor, costras y eritema Opinión de expertos: la TFD estaría indicada en QA finas, no hiperqueratósicas, múltiples QA de cara y cuero cabelludo. También podría utilizarse en otras localizaciones. El dolor es su principal limitación.

5-fluorouracilo Antimetabolito citotóxico que interfiere con la síntesis de ADN y, en menor grado, inhibe la transcripción de ARN Se aplica 1-2 veces/día según tolerancia por 3-4 semanas Puede hacerse en forma oclusiva para mejorar la penetración La superficie tratada no debe ser >500 cm² Efectividad: luego de 3-4 semanas de tto la tasa de clearence de las lesiones es del 43-96%. Pero el 65% de los pacientes tiene lesiones recurrentes al año EA: dolor, prurito, ardor, hiperpigmentación, inflamación, eritema Opinión de expertos: puede usarse en el tto de QA finas e hiperqueratósicas, QA múltiples en grandes áreas, cuando el numero de lesiones o el tamaño limitan la eficacia o la tolerancia a la crioterapia.

Imiquimod (crema al 5%) Es un activador de la inmunidad innata, induce la activación del TLR 7 y estimula la síntesis y liberación de citoquinas (IF alfa, IL-12) Tiene un efecto antineoplásico indirecto y se usa para tratar tanto la QA como el campo de cancerización La dosis máxima recomendada es de 250 mg por aplicación durante 8 semanas máximo El esquema de tto es un ciclo de tres aplicaciones por semana durante 4 semanas, con una evaluación a las 4 semanas después de la interrupción del tratamiento. Efectividad: clearence 26.8% y 55% luego de 1 o 2 ciclos respectivamente. La tasa de recurrencia al año es 17.4-39% EA: reacciones locales: prurito, ardor, eritema, dolor, edema, sequedad, formación de costras, erosiones y ulceraciones. Las reacciones sistémicas (mialgia, fatiga, náuseas) son más raros. Opinión de expertos: Se recomienda para tratar QA no hiperqueratósicas, QA múltiples en cara o cuero cabelludo. También recomiendan su uso en otros lugares, aunque no han sido evaluadas. Debe ser utilizado con precaución en caso de terapia inmunosupresora, especialmente en pacientes con trasplante de órganos.

Diclofenac al 3%+Ac. Hialurónico 2.5% Inhibe la ciclooxigenasa, disminuyendo PGE2 Dosis: 2 veces/día por 8-12 semanas. Dosis máxima: 8 gr gel/día Efectividad: el efecto terapeútico máximo se observa al mes de la suspensión del tto. La tasa de eliminación es del 31% y 47% luego de 2-3 meses de seguimiento respectivamente. La recurrencia al año es del 21% EA: eczema de contacto, sequedad cutánea, edema, prurito, erupción cutánea, y ulceraciones. Opinión de los expertos: es bien tolerado, pero parece ser menos eficaz que el 5-FU o imiquimod. Se recomienda su uso para QA no hiperqueratósicas superficiales.

Ingenol Mebutato Deriva de la savia (Euphorbia peplus). Su mecanismo de acción no está completamente entendido. Tendría un doble mecanismo: citotoxicidad inmediata con aparición de edema mitocondrial y disolución de las membranas citoplasmáticas; e inmunomodulación mediante la producción de citoquinas inflamatorias (IL-8 y TNF-alfa) y el reclutamiento de neutrófilos. Dosis:150 mcg/g gel se utiliza en la cara y el cuero cabelludo y se aplica una vez/día durante 3 días consecutivos; 500 mcg/g gel se utiliza en el tronco y las extremidades y se aplica una vez/día durante 2 días consecutivos Eficacia: la desaparición completa se observó después de 2 meses de tratamiento en 42% de las lesiones de cara y cuero cabelludo y 34% de las de tronco y extremidades. Después de 12 meses, la tasa de recurrencia del 54% se observó en cara y cuero cabelludo, y el 56% en tronco y extremidades. EA: eritema, descamación, costras, edema, vesículas, pústulas, erosiones y úlceras. En gral resuelven en 2-4 semanas. Opinión de expertos: es el primer tratamiento tópico con una corta duración de la aplicación. Está indicado para el tratamiento de múltiples QA no hiperqueratósicas, que se encuentra en un campo de 25 cm ² en cara y cuero cabelludo, pero también en tronco y extremidades.

Pacientes transplantados Son una población de riesgo elevado de cáncer de piel. En estos pctes, la incidencia de QA es extremadamente alta y la incidencia de CEC es casi 100 veces mayor que la de la población general de la misma edad y fototipo. El riesgo es variable, y está relacionado con el grado de inmunosupresión, su duración y el tipo de órgano trasplantado (mayor riesgo para el trasplante cardíaco y de riñón). Los datos existentes sugieren que las QA progresan más rápidamente a CEC en estos pacientes. Tratamientos habituales son a menudo menos eficaces y dan lugar a resistencia o la recurrencia frecuente. La educación del paciente sobre autoexamen de la piel es fundamental y permite retrasar el desarrollo de posibles lesiones cancerosas en pacientes con trasplante

Monitoreo y prevención secundaria Los pacientes deben controlarse regularmente debido a la naturaleza crónica de las lesiones y para detectar a tiempo un CEC invasivo. Se recomienda al menos una consulta anual y ante cualquier cambio rápido en las lesiones o en caso de recurrencia Se recomienda el uso de ropa protectora contra el sol, cambios del comportamiento, y el uso de protección solar para minimizar el empeoramiento del fotoenvejecimiento y prevenir el cáncer de piel. La aplicación de protector solar (SPF mayor de 15-aplicado cada 2-3 h) disminuye el riesgo de queratosis actínicas en hasta un 24% en el tiempo. La ADA recomienda un protector solar de amplio espectro (UVB / UVA) y el uso diario de un producto SPF-30 se recomienda en toda la piel expuesta antes de la exposición la luz del día.