Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica Valoración de la función cardíaca Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica

Valoración de la función cardíaca La obtención de imágenes precisas es esencial para estudiar la anatomía, función, perfusión y metabolismo cardiaco, y avances revolucionarios se han dado en los últimos 20 años, fundamentalmente por la mejoría en la tecnología de computación y el procesamiento de la señal digital.

El corazón puede visualizarse usando rayos X (radiografía, angiografía y tomografía computarizada), rayos gamma (imágenes con radionucleótidos y tecnología de emisión de positrones), ondas sonoras (ecocardiografía doppler) y propiedades magnéticas del núcleo de hidrógeno (resonancia magnética).

Los exámenes deben compararse por su habilidad de detectar o excluir enfermedad (sensibilidad y especificidad, respectivamente), pero el valor predictivo depende mayormente de la prevalencia del desorden en la población estudiada (análisis bayesiano).

La radiografía simple de tórax casi siempre se emplea para determinar la presencia de enfermedad cardiaca para ayudar a establecer su etiología y severidad. El desarrollo y uso de tecnologías de imagen angiográfica, nuclear o tomográfica ha cambiado pero no excluido el papel de la radiografía en el manejo de estos pacientes.

El electrocardiograma de ejercicio es el método más usado para evaluar la presencia y severidad de la enfermedad coronaria. El electrocardiograma ambulatorio registra el ECG durante actividades rutinarias, evaluando las variaciones por tono autonómico, ejercicio, emoción y otras variables que presente el paciente durante el día.

Ecocardiografía transtorácica Desde su desarrollo al principio de los 1950s para evaluar la movilidad de la válvula mitral, la ecocardiografía se ha convertido en el examen por imagen más frecuentemente solicitado en cardiología. Brinda datos con alta resolución espacial y temporal, siendo no invasiva, portátil y relativamente poco costosa en comparación a otras tecnologías. Las imágenes ultrasonográficas pueden ser obtenidas en una sola línea (modo M) o en dos dimensiones, y recientemente se ha extendido a imágenes tridimensionales. El ECO consiste en un interrogatorio estructural de todas las cámaras y válvulas cardiacas, con datos cuantitativos sobre tamaño de cámaras, volumen de expulsión y flujo transvalvular. Asimismo, da información de motilidad global y regional, tumores, trombos y vegetaciones, aunque el aborde transesofágico tiene mayor sensibilidad. Ecocardiografía transtorácica

Ecocardiografía Doppler La ED mide velocidades del flujo sanguíneo, y a través de ellas, pueden calcularse gradientes de presión por la fórmula simplificada de Bernoulli, en estenosis valvulares o vasculares. La ED tiene la más alta sensibilidad en la detección de regurgitación valvular y las lesiones regurgitantes pueden establecerse en forma semicuantitativa. Usando datos ecocardiográficos adicionales es posible obtener estimados confiables de gasto cardiaco, presión sistólica pulmonar y magnitud de cortos circuitos cardiacos. Puede identificar cambios patológicos en la función diastólica del VI, complicaciones estructurales del MI, disección de aorta, embolismo pulmonar, tamponamiento cardiaco y otras enfermedades cardiacas importantes. Permite análisis regional de las velocidades miocárdicas, contracción y elongación.

Eco estrés Consiste en la identificación de isquemia miocárdica a través de la detección de anormalidades en la motilidad de la pared inducida por el estrés, en comparación de imágenes pre y post estrés. Su precisión para detectar estenosis coronarias significativas oscila entre 80 y 90%, dependiendo de la población estudiada . La especificidad es alta. Su precisión es comparable con la cintigrafía de perfusión miocárdica con estrés. Usando dobutamina puede identificarse miocardio viable post MI. Debido a la incorporación de imágenes armónicas, y usando la técnica de Eco contraste, se ha logrado perfeccionar la imagen del borde endocárdico.

Eco transesofágico ETE es un arma importante en la evaluación de la estructura y función cardiaca, así como de la aorta torácica. Las imágenes en ETE se adquieren a través de una ventana esofágica o gástrica y no transtorácica, lo cual es ventajoso ya que el corazón y la aorta permanecen muy cerca del esófago durante la mayor parte de su curso. ETE es invasivo, requiere anestesia local y sedación intravenosa; consume mayor tiempo médico, es más cara y tiene menor aceptación por el paciente que la vía transtorácica (menos del 10% del total de Ecos).

Resonancia magnética Técnica de alta resolución para la evaluación morfológica y fisiológica de una amplia gama de procesos congénitos y adquiridos que afectan corazón, pericardio, y grandes arterias y venas del tórax. Su diversidad tecnológica le permite proveer imágenes en cuarta dimensión (tres dimensiones espaciales sobre la dimensión del tiempo), definiendo con detalles, anatomía, caracterización histológica, flujo intracardiaco o intravascular, contractilidad y llenado de cámaras, mecánica miocárdica regional y perfusión tisular. Su aplicación está limitada actualmente por el costo, poca disponibilidad de servicios especializados, incapacidad para transportarla, dificultad para el monitoreo de pacientes graves o durante estrés inducido, y contraindicado en pacientes con ciertos dispositivos (p.e. marcapaso).

MRI está emergiendo como la referencia “standard” para el enfoque clínico de la isquemia y para evaluar la viabilidad miocárdica.

Tomografía computarizada Al igual que el Ecocardiograma provee cortes tomográficos de las estructuras anatómicas del corazón. Estas dos técnicas son complementarias. Poco disponible, costosa y necesita radiación ionizante y frecuentemente medio de contraste yodado para poder distinguir sangre intracavitaria o intraluminal de las paredes de los vasos y cámaras cardiacas. Su uso más común es para la detección de calcio intracoronario.

Técnicas de imagen con radionucleótidos El principio básico es la detección de fotones (rayos gamma o rayos X) que son emitidos por la descomposición de radiotrazantes a través de gammacámaras. La cardiología nuclear por imágenes usa técnicas planas o tomográficas (SPECT). Las planas pueden obtener tres o cuatro diferentes vistas; con SPECT se logran imágenes secuenciales (32 ó 64) a intervalos angulares predeterminados. Estas imágenes se combinan y reconstruyen, seguidos por reorientación en tres planos estándar. Software especializado permite la cuantificación de la extensión, severidad y reversibilidad de los defectos de perfusión, así como de la fracción de expulsión y volúmenes ventriculares. La técnica MUGA (multiple-uptake gated acquisition) permite el cálculo de las fracciones de expulsión de ambos ventrículos, así como los volúmenes ventriculares izquierdos.

Las imágenes nucleares pueden ser adquiridas en reposo o durante estrés (ejercicio o farmacológico). Los radiotrazantes mayormente usados son Tc-99m (tetrofosmin o sestamibi) ó Thallium-201. En pacientes incapaces de hacer ejercicio, pueden ser usados agentes farmacológicos para producir estrés, tales como dipiridamole, adenosina o dobutamina. Con apropiada administración y monitoreo todos los tres agentes son seguros, aunque los efectos secundarios son frecuentes durante el examen. Cámaras para PET (positron emission tomography) están designadas para detectar positrones (electrones cargados positivamente). PET representa la técnica de imágenes cintigráficas más avanzada, desarrollada para la cuantificación in vivo de la fisiología y bioquímica cardiaca. Gran cantidad de radiofármacos han sido desarrollados para estudiar la perfusión miocárdica, el metabolismo energético y la inervación autonómica del corazón.

Valoración de Arritmias Electrocardiograma ambulatorio

Electrocardiograma ambulatorio Graba el ECG durante actividades rutinarias, pudiendo evaluar los efectos del tono autonómico, ejercicio, emoción y otras situaciones de estrés. Valora el ritmo cardiaco, isquemia miocárdica, duración del intervalo QT y variabilidad de la frecuencia cardiaca. Monitoreo ambulatorio del ECG en personas sin aparente enfermedad cardiaca ha detectado gran variedad de arritmias, sin embargo debe ponerse en contexto junto con la condición clínica del paciente y síntomas asociados. Gran utilidad en el estudio del síncope cardiogénico y en la identificación de pacientes en riesgo post MI. Sirve para evaluar terapia antiarrítmica.

Potenciales tardíos y alternancia de onda T Los potenciales tardíos usualmente se derivan de la zona que rodea la cicatriz de un MI previo, pero puede presentarse en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, displasia arritmogénica del VD, miocarditis e infiltración miocárdica. La identificación de potenciales tardíos predice el riesgo de arritmias ventriculares, lo cual ha sido validado en numerosos estudios y es un método usado con equipo comercialmente disponible. TWA (T-wave alternans) es un patrón electrocardiográfico caracterizado por cambio en la morfología de la onda T en latidos subsecuentes. Estudios recientes apoyan el uso de TWA para identificar pacientes en riesgo de arritmias ventriculares fatales y muerte súbita.

Estudios electrofisiológicos y ablación como terapia de arritmias Un EEF es un método seguro y efectivo para la evaluación, estratificación de riesgo y tratamiento de arritmias conocidas o sospechadas. El EEF permite la valoración de las porciones individuales del sistema eléctrico cardiaco, que incluye la evaluación de la función espontánea, respuesta a estrés y vulnerabilidad para inducir taquiarritmias. La base para la terapia de ablación, es que en cada arritmia, existe un sustrato anatómico crítico que permite la propagación de la misma. Si este sustrato es irreversiblemente dañado o destruido, entonces la arritmia debería no aparecer espontáneamente o con provocación. Varios métodos de catéter de ablación han sido usados, sin embargo el que usa radiofrecuencia ha emergido como la modalidad más segura y efectiva. La energía de radiofrecuencia calienta el miocardio por el paso de la corriente eléctrica a través del tejido, produciendo alteraciones en la membrana del sarcolema y muerte celular.

Marcapasos y desfibriladores implantables Desde la colocación del primer marcapaso en 1958, la única indicación establecida era la prevención de las crisis de Stokes-Adams, sin embargo, con el avance tecnológico se ha ampliado el margen de usos terapéuticos. Al colocar un marcapaso el médico debe considerar la actividad del paciente, necesidad de sincronía AV, soporte cronotrópico y condiciones médicas asociadas. La mayoría de las causas de interferencia electromagnética con marcapasos permanentes se encuentran en el ambiente hospitalario (p.e. electrocauterio, cardioversión y MRI). Estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de los desfibriladores implantables sobre las drogas antiarrítmicas en el tratamiento de arritmias ventriculares serias, sin embargo su alto costo limita su uso, por lo que los estudios deben establecer el verdadero impacto en la sobrevida de los pacientes, valorando costo beneficio.

Cardiología invasiva y técnicas quirúrgicas Cateterismo cardiaco y coronariografía

Cateterismo cardiaco y coronariografía El cateterismo diagnóstico se realiza para establecer la presencia y severidad de enfermedad cardiaca. La coronariografía permanece como el gold standard para el diagnóstico de enfermedad coronaria y en USA se practican aproximadamente 2 millones de procedimientos por año. La intervención coronaria percutánea (angioplastía) ha emergido en los últimos 20 años como la mayor y más común intervención médica, con altas tasas de éxito y facilidad de ejecución por personal entrenado. Con la mejoría en la tecnología y la aparición de los stents, se han reducido en forma ostensible la morbi mortalidad del procedimiento y su más importante inconveniente que es la reestenosis (braquiterapia y stents recubiertos con fármacos recientemente han disminuido esta complicación).

Ultrasonografía intravascular, angioscopía, doppler y medidas de presión intravascular son métodos de avanzada para obtener mejores y precisos diagnósticos de la condición anatómica y funcional de las vasos coronarios. Por último, la CARDIOLOGÍA MOLECULAR y la BIOLOGÍA VASCULAR, con la manipulación del genoma humano nos brindará en un futuro más precisas respuestas acerca del aparato cardiovascular.