PARTE I: INFORMACIÓN DE CONTROL PARTE II: INFORMACIÓN DIAGNÓSTICO Evaluación/ Re-evaluación de Desempeño del Proveedor Del Instituto Autónomo Minas Bolívar Nº de Control: Fecha de Elaboración: PARTE I: INFORMACIÓN DE CONTROL 1.- Empresa Proveedora: 2.- Unidad Solicitante: 3.- Nº de la Orden de Compra/Servicio o Contrato: 4.- Fecha de la Orden de Compra/Servicio o Contrato: PARTE II: INFORMACIÓN DIAGNÓSTICO 1.- ¿El producto/servicio recibido, cumplió con las especificaciones previamente acordadas? Si No 2.- ¿El producto/servicio llegó en las condiciones esperadas? (sin rayones, golpes, maltratos, defectos de fabrica, otros) Si No 3.- ¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto al tiempo de entrega? Insatisfecho Regular Satisfecho 4.- ¿Cuál es su nivel de satisfacción con respecto al proveedor? Insatisfecho Regular Satisfecho Para ser llenado por la unidades usuarias TABLA DE PONDERACIÓN SI = 1 NO = 0 SATISFECHO = 2 REGULAR = 1 INSATISFECHO = 0 1 2 3 4 TOTAL Elaborado por: Recibido por: Nombre y Apellido: Fecha: Firma y sello: Actualización N° 00 Código: IAMIB-900-FM-029/14 Fecha de Vigencia:24/09/2014

INSTRUCTIVO DE LLENADO OBJETIVO: Sera Empleado por las diferentes unidades usuarias para calificar a los proveedores del Instituto Autónomo Minas Bolívar. ELABORACIÓN: Ha sido elaborado por la Gerencia de Administración del Instituto Autónomo Minas Bolívar (IAMIB). DATOS: Nº de Control: Indicar el número de requisición. Fecha de Elaboración: fecha en que se está realizando la evaluación al Proveedor. PARTE I: INFORMACIÓN DE CONTROL 1.- Empresa Proveedora: Nombre de la empresa o Proveedor a quien se le adjudico la Orden de Compra. 2.- Unidad Solicitante: Nombre de la Gerencia para la cual se está realizando la Compra. Ejemplo: Gerencia de Operaciones o Gerencia de Administración. 3.- Nº de la Orden de Compra/Servicio o Contrato: Número emitido por sistema y numero de contrato 4.- Fecha de la Orden de Compra/Servicio: fecha en que fue elaborada la Orden de Compra o servicios PARTE II: INFORMACIÓN DIAGNÓSTICO Consta de cuatro (4) preguntas referentes tanto al producto como a la satisfacción recibida y donde el evaluador debe seleccionar una opción tachando o rellenando el circulo de la respuesta seleccionado y colocando el total. ELABORADO POR: Escriba el nombre y Apellido de la persona que lo realizó la evaluación del proveedor. RECIBIDO POR: Nombre y apellido, Firma y sello del proveedor que esta recibiendo la calificación.