SHOCK PALS Bradycardia Algorithm. PALS UDA DR GEOVANNY CALVO American Heart Association, American Academy of Pediatrics, 2010,2011,2012 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

OBJETIVOS - DEFINICION EXPLICAR LA FISIOPATOLOGIA EVALUAR SIGNOS CLINICOS DE PERFUSION SISTEMICA DIFERENCIAR ENTRE SHOCK COMPENSADO Y SHOCK HIPOTENSIVO DESCRIBIR 4 TIPOS DE SHOCK (HIPOVOLEMIO, DISTRITUBUTIVO, CARDIOGENICO Y OBSTRUTIVO DEFINICION: shock es una condición crítica que resulta en una perfusión inadecuada de oxígeno a los tejidos Se produce un metabolismo anaeróbico, acumulación de ácido láctico y de CO2 Daño celular y luego daño orgánico

SHOCK A menudo pero no siempre caracterizado por inadecuada perfusión periférica y de órganos diana. HIPOVOLEMICO: volumen de sangre inadecuado o capacidad de transporte de oxígeno inadecuada DISTRIBUTIVO: distribución inapropiada de flujo y volumen de sangre CARDIOGENICO: contractilidad cardiaca alterada OBSTRUCTIVO: flujo de sangre obstruido

MECANISMOS COMPENSATORIOS Taquicardia Incremento de resistencias vasculares sistémicas (vasoconstricción) Incremento de la contractilidad cardiaca Incremento de tono de la musculatura lisa venosa

SHOCK POR LA SEVERIDAD SHOCK COMPENSADO: cuando se mantiene la presión arterial sistólica (TAS) dentro de un rango normal SHOCK HIPOTENSIVO: Cuando no se puede mantener la TAS PRESION ARTERIAL: 1 A 10 AÑOS TAS 70 mmHg + (edad en años x 2) mmHg Mecanismos compensatorios, signos: Corazón: taquicardia Piel: fría, palidez, moteado, diaforético Circulación periférica: llenado capilar enlentecido Pulos: periféricos débiles, estrechamiento de presión de pulso Riñón : oliguria Intestino: vómito, íleo

SHOCK HIPOVOLEMICO MAS FRECUENTE Diarrea Vómito Hemorragia Ingesta de fluídos inadecuada Diuresis osmótica (por ej cetoacidosis diabética) Pérdida de tercer espacio Quemaduras PRECARGA disminuida, GASTO CARDIACO disminuido RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS: altas

SHOCK DISTRIBUTIVO INADECUADO DISTRIBUCION DE SANGRE HACIA ORGANOS Y TEJIDOS, ESPECIALMENTE DEL LECHO VASCULAR ESPLACNICO. Causas: séptico, anafiláctico, neurogénico Hipovolemia relativa. GASTO CARDIACO: incrementado, normal o disminuido RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS: bajas PRECARGA: normal o disminuida

SHOCK CARDIOGENICO Disfunción miocárdica Causas: Enfermedad cardiaca congénita Miocarditis, miocardiopatía Arritmias Sepsis Drogas, tóxicos Lesión miocárdica Marcada taquicardia PRECARGA: Variable GASTO CARDIACO: disminuido RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS: aumentadas

SHOCK OBSTRUCTIVO OBSTRUCCION PARA EL GASTO CARDIACO CAUSAS Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva GASTO CARDIACO: disminuido RESISTENCIAS VASCULARES SISTEMICAS: aumentadas PRECARGA : variable o alta CONTRACTILIDAD: Normal

MANEJO DE SHOCK OXIGENO MONITOREO VENTILACION ACCESO VENOSO LIQUIDOS: MENOS LIQUIDOS EN ESTADO FEBRIL TIPO DE SHOCK VOLUMEN FRECUENCIA Hipovolémico, Distributivo 20ml/kg bolo 10 ml/kg Cada 5 a 10 min Cardiogénico 5-10ml/kg bolo Cada 10-20min CAD compensado 10-20ml/kg Sobre 1 hora Envenenamiento 5-10ml/kg

MANEJO DE SHOCK INOTROPICOS: Dopamina, epinefrina, dobutamina VASOPRESORES: epinefrina norepinefrina dopamina Vasopresina Dopamina: 2-20mcg /kg/ min Dobutamina: 2-20mcg /kg/min Norepinefrina: 0,1-2mcg /kg/min Epinefrina: 0,1 a 1 mcg/kg/min Vasopresina: 0,0002 a 0,002 U/kg/min (no) VASODILATADORES: nitroglicerina o nitroprusiato

MANEJO DEL SHOCK PAQUETES GLOBULARES: luego de administrado 2 a 3 bolos de cristaloides de 20ml/kg sin respuesta en el trauma HIPOGLUCEMIA: IV – IO Dosis de 0,5 a 1 g/kg Dx50%: 1 a 2 ml/kg (ADOLESCENTES) Dx25% : 2 a 4 ml/kg (NIÑOS) Dx10% : 5 a 10 ml/kg (INFANTES)

Ritmo y frecuencia cardiaca EDAD Frecuencia despierto Frecuencia media Frecuencia dormido RN a 3 meses 85-205 140 80-160 3 m a 2 años 100-190 130 75-160 2 años a 10 años 60 -140 80 60-90 >10 años 60-100 75 50-90

PRESION ARTERIAL EDAD SISTOLICA DIASTOLICA Hombre Mujer Neonato (1 día) 60-76 60-74 31-45 30-44 Neonato (4 días) 67-83 68-84 37-53 35-53 Infante (1mes) 73-91 74-94 36-56 37-55 Infante (3 m) 78-100 81-103 44-64 45-65 Infante (6 m) 82-102 87-105 46-66 48-68 Infante (1 año) 86-104 85-103 40-58 37-56 Niño (2 años) 88-105 88-106 45-63 42-61 Niño (7 años) 96-113 97-115 57-75 57-76 Adolescente (15 años) 110-127 113-131 65-83 64-83

DROGAS: EPINEFRINA Indicaciones: Anafilaxia : 0,01 mg/kg de 1:1000 IM cada 15 min (máx 0,3 mg) Paro Cardíaco: Inicial 0,01mg/kg (0,1ml/kg 1:10.000) IV IO o 0,1mg/kg (0.1ml/k 1:1000) IT. c/3 a 5 min Bradicardia sintomática 0,01mg/gk (0,1ml/kg 1:10.000) IV IO Croup: nebulizada racémica 2,25% mezclada en 3 ml de ss 0.9% para moderado o severo en infante o niño pequeño: 0,25 ml. Y en niños grandes 0,5 ml Croup: nebulizada epinefrina: 0,5 ml/kg de 1:1000 diluida en 3 ml Asma : SC 0,01 mg/kg de 1:1000 IM cada 15 min (máx 0,3 mg) Shock: 0,1 a 1 mcg/kg/min.

DROGAS: BICARBONATO SODIO Consideraciones: En pediatría la insuficiencia respiratoria es la principal causa de paro, por lo tanto como el bicarbonato aumenta transitoriamente la tensión de CO2 agravaría la acidosis. Se consideraría en shock con acidosis grave demostrada, Ph < 7.1 Indicaciones: Acidosis metabólica grave Intoxicación por ATC (antidepresivos tricíclicos) Hiperpotasemia DOSIS: 1 -2 mEq / Kg en bolo, máximo 50 mEq Dosis posteriores de acuerdo al análisis de los gasometría arterial.

CASO CLINICO 1 Padres de una niña de 1 año de edad llaman al 911 Acaban de recibir a la niña de la niñera Los paramédicos en impresión inicial ven a la niña obnubilada, cianosis, distensión abdominal Administran con oxígeno al 100% con bolsa-mascarilla Valoración primaria: FC 96/min Pulso periférico no palpable Pulsos centrales palpables con dificultad

CASO CLINICO 1 MONITOREO: bradicardia sinusal INICIA RCP CON 15:2 EMERGENCIA INTUBACION CANALIZACION VIA VENOSA PERIFERICA SIGNOS: FC 150/MIN, Pulso central débil, TAS 74 mmHg Qué continúa Atropina Epinefrina Cardioversión sincronizada Bolo cristaloide 20 ml/kg